尿毒症合并心包炎的护理个案

尿毒症合并心包炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女，52岁，因“维持性血液透析5年，胸闷、气促1周，加重伴胸痛2天”于2025年6月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史18年，血糖控制不佳；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压波动在150-170/80-95mmHg。5年前因“糖尿病肾病V期”开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为右颈内静脉长期导管，近3个月透析充分性指标Kt/V1.12，低于理想值（≥1.2）。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。2天前上述症状加重，静息状态下即感胸闷，伴胸骨后压榨样疼痛，持续约5-10分钟/次，发作频率约3-4次/天，无放射痛，无发热、咳嗽、咳痰。昨日透析过程中出现血压下降至90/60mmHg，伴头晕、出冷汗，透析机跨膜压升高至300mmHg，提前30分钟结束透析。为进一步诊治收入我科。（三）体格检查T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP145/85mmHg，SpO92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢轻度凹陷性水肿。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动减弱；心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3-4肋间最明显）。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2-，质软，无压痛，移动性浊音阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10/L，N65%，Hb78g/L，Hct23.5%，PLT185×10/L；肾功能：Scr1120μmol/L，BUN32.5mmol/L，UA580μmol/L，Ccr8.5ml/min；电解质：K5.8mmol/L，Na132mmol/L，Cl98mmol/L，Ca1.75mmol/L，P2.3mmol/L；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.08ng/ml；炎症指标：CRP45mg/L，PCT0.3ng/ml；血糖：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。2.影像学检查：胸部X线片：心影呈“烧瓶样”扩大，双肺门影增浓，双下肺可见斑片状模糊影；心脏超声：左室舒张末期内径58mm，左室射血分数52%，心包腔内可见液性暗区，最宽处约15mm（前壁）、18mm（后壁），内可见絮状回声，提示心包积液（中量）伴纤维素渗出；腹部超声：肝轻度肿大，回声均匀，双肾萎缩，右肾大小7.2-×3.1-，左肾大小7.0-×2.9-，皮髓质分界不清。3.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，低电压，ST段广泛轻度抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6导联ST段抬高0.1-0.2mV），T波低平或倒置。（五）诊断与病情分级诊断：1.慢性肾脏病5期（尿毒症期）维持性血液透析；2.尿毒症性心包炎心包积液（中量）；3.2型糖尿病糖尿病肾病V期；4.高血压3级（很高危组）；5.肾性贫血；6.肾性骨病；7.高钾血症；8.肺部感染？病情分级：根据心包积液量及临床症状，患者目前属于尿毒症性心包炎合并中量心包积液，心功能Ⅲ级（NYHA分级），存在心包填塞风险。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间胸闷、气促、胸痛症状缓解，心包积液量减少或消失，未发生心包填塞、心力衰竭等严重并发症；肾功能指标相对稳定，电解质紊乱纠正；贫血、营养不良状况得到改善；掌握尿毒症合并心包炎的自我护理知识及透析相关注意事项，心理状态稳定，顺利出院并回归规律透析治疗。（二）具体护理目标与措施1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留、心包积液有关（1）护理目标：患者24小时尿量维持在800-1000ml，透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%以内，双下肢水肿消退，心包积液量减少。（2）护理措施：①严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、透析超滤液量等，每日定时测量体重（晨起空腹、穿同一件病号服），观察体重变化趋势；②控制液体入量，每日入量=前一日尿量+500ml（基础补液量）-透析超滤液量，指导患者少量多次饮水，避免饮用汤、粥、果汁等液体量多的食物；③限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜3g，避免食用咸菜、酱菜、腌制品等高盐食物；④遵医嘱调整透析方案，改为每周4次血液透析，每次4.5小时，采用高通量透析器，适当提高跨膜压，增加超滤液量，必要时行血液透析滤过（HDF）治疗；⑤遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米20mgivq12h，观察用药后尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）；⑥观察患者水肿情况，每日测量双下肢腿围（髌骨上10-、髌骨下5-），评估水肿消退情况。2.气体交换受损与心包积液压迫肺组织、肺部感染有关（1）护理目标：患者呼吸平稳，R18-22次/分，SpO≥95%，双肺湿啰音消失，胸闷、气促症状缓解。（2）护理措施：①给予半坐卧位或端坐位，有利于呼吸和减少回心血量，减轻心脏负担；②持续鼻导管吸氧，根据SpO调整氧流量（2-5L/min），维持SpO≥95%，必要时改用面罩吸氧；③密切观察呼吸频率、节律、深度及SpO变化，每1-2小时监测1次，发现异常及时报告医生；④遵医嘱完善肺部CT检查，明确是否存在肺部感染，若存在感染，遵医嘱使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠2.0givq12h），观察用药后体温、咳嗽、咳痰情况；⑤指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背（每2小时1次），促进痰液排出，保持呼吸道通畅；⑥限制活动量，急性期卧床休息，避免剧烈活动，逐渐增加活动量，以不引起胸闷、气促为宜。3.心输出量减少与心包积液压迫心脏、心肌收缩力下降有关（1）护理目标：患者血压维持在120-150/70-85mmHg，心率60-100次/分，无头晕、乏力、晕厥等症状，心输出量改善。（2）护理措施：①密切监测生命体征，每30分钟-1小时测量1次血压、心率、呼吸，病情稳定后改为每2-4小时1次，记录监测结果，观察变化趋势；②避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止心包填塞发生；③遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺（2-5μg/kg·min）静脉泵入，根据血压调整泵速，维持血压稳定；④观察患者有无心包填塞的先兆症状，如血压突然下降、心率增快、呼吸困难加重、颈静脉怒张、奇脉等，一旦出现，立即报告医生并做好心包穿刺引流的准备；⑤透析过程中密切观察患者生命体征及透析机参数变化，控制血流量（200-250ml/min），避免血流量过快导致血压下降，若出现低血压，及时调整透析方案（如降低跨膜压、减慢血流量、静脉补液等）。4.疼痛与心包炎症刺激有关（1）护理目标：患者胸痛症状缓解，VAS疼痛评分≤3分。（2）护理措施：①评估患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，使用VAS评分法（0-10分）每4小时评估1次，记录评估结果；②指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，避免左侧卧位，减少对心包的压迫；③给予心理安慰，分散患者注意力，如听音乐、聊天等，减轻疼痛感受；④遵医嘱使用止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，观察用药后疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应；⑤避免情绪激动、剧烈活动等诱发胸痛的因素，保持环境安静、舒适。5.有感染的危险与营养不良、免疫力低下、长期留置导管有关（1）护理目标：患者住院期间无新发感染，体温维持在36.0-37.2℃，血常规、炎症指标正常。（2）护理措施：①密切监测体温变化，每4小时测量1次体温，发现发热及时报告医生；②严格执行无菌操作技术，尤其是颈内静脉长期导管的护理，每次透析前后严格消毒导管口，更换敷料（每周更换2次，出现渗血、渗液时及时更换），观察导管口有无红肿、渗液；③指导患者保持皮肤清洁干燥，勤换内衣裤，避免皮肤破损；④加强营养支持，遵医嘱给予促红细胞生成素（EPO）3000U皮下注射每周3次，补充铁剂（蔗糖铁100mgivqw）、维生素B12、叶酸等，改善贫血状况；给予肠内营养制剂（如肾病专用营养粉），每日2次，每次200ml，增加蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg·d），提高机体免疫力；⑤保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。6.焦虑与病情严重、担心预后有关（1）护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。（2）护理措施：①主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导；②向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者对疾病有正确的认识，减轻心理负担；③介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心；④鼓励家属给予患者情感支持，多陪伴、关心患者，营造良好的家庭氛围；⑤提供舒适的住院环境，保证患者充足的休息和睡眠，必要时遵医嘱使用镇静药物（如地西泮2.5mgpoqn）。7.知识缺乏与对尿毒症合并心包炎的疾病知识、透析护理知识了解不足有关（1）护理目标：患者及家属能说出疾病的相关知识、透析注意事项及自我护理方法。（2）护理措施：①制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度、接受能力，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康教育；②向患者及家属讲解尿毒症合并心包炎的病因、临床表现、并发症及预防措施；③讲解血液透析的原理、透析过程中的注意事项（如避免剧烈活动、保持体位舒适等）、透析间期的自我护理（如控制体重、饮食管理、用药指导等）；④指导患者监测血压、血糖的方法，教会患者识别病情变化的先兆症状（如胸闷、气促、胸痛加重等），一旦出现及时就医；⑤发放健康教育手册，定期进行提问和考核，了解患者的掌握情况，及时补充讲解。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（6月15日-6月17日）患者入院时神志清楚，精神萎靡，胸闷、气促明显，伴胸骨后疼痛，VAS评分6分，SpO92%（鼻导管吸氧3L/min）。立即给予半坐卧位，持续鼻导管吸氧，氧流量调整至4L/min，SpO升至95%。遵医嘱急查血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱等，完善心脏超声、胸部X线片检查。监测生命体征：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP145/85mmHg，每30分钟测量1次。严格记录24小时出入量，当日入量800ml，尿量900ml，透析超滤液量2000ml。针对高钾血症，遵医嘱给予5%碳酸氢钠125mlivst、10%葡萄糖酸钙20mlivst、50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素10Uivst，2小时后复查血钾5.2mmol/L。给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo缓解胸痛，1小时后VAS评分降至3分。透析方案调整为每周4次血液透析，每次4.5小时，采用高通量透析器（F60），血流量220ml/min，跨膜压控制在200-250mmHg。颈内静脉长期导管护理：透析前后严格消毒导管口（碘伏消毒3次，每次消毒范围直径≥8-），更换无菌敷料，观察导管口无红肿、渗液。向患者及家属讲解疾病相关知识，缓解其焦虑情绪，患者表示愿意配合治疗。（二）病情稳定期护理（6月18日-6月24日）患者胸闷、气促症状明显缓解，R20次/分，SpO96%-98%（鼻导管吸氧2L/min），胸痛症状基本消失，VAS评分1分。生命体征稳定：T36.5-37.0℃，P85-95次/分，BP130-145/75-85mmHg，改为每2小时监测1次。24小时出入量基本平衡，每日尿量800-1000ml，透析超滤液量1800-2200ml，透析间期体重增长控制在2.0-2.5kg（干体重55kg），双下肢水肿消退。复查电解质：K4.8mmol/L，Na135mmol/L，Ca1.85mmol/L，P2.0mmol/L，遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6gpotid、骨化三醇0.25μgpoqd，纠正钙磷代谢紊乱。血常规：Hb82g/L，遵医嘱给予EPO3000U皮下注射，蔗糖铁100mgiv。肺部CT检查提示双下肺炎症较前吸收，遵医嘱停用头孢哌酮舒巴坦钠。指导患者进行床上活动，如踝泵运动、翻身等，逐渐坐起、床边站立，活动量以不引起胸闷、气促为宜。加强营养支持，给予肾病专用营养粉200mlpobid，患者食欲改善，每日进食蛋白质约50g。健康教育：向患者讲解透析间期控制体重的重要性，指导其如何计算每日入量；教会患者监测血压、血糖的方法，患者能正确测量并记录。心理状态良好，能主动与医护人员沟通病情。（三）病情恢复期护理（6月25日-7月2日）患者胸闷、气促、胸痛症状完全消失，呼吸平稳，R18-20次/分，SpO98%-100%（未吸氧）。生命体征平稳，改为每4小时监测1次。复查心脏超声：心包腔内液性暗区最宽处约5mm（前壁）、8mm（后壁），较前明显减少，心包摩擦音消失。胸部X线片：心影较前缩小，双肺湿啰音消失。肾功能：Scr1050μmol/L，BUN28.5mmol/L，UA520μmol/L，透析充分性指标Kt/V1.35，达到理想值。血常规：Hb88g/L，贫血状况有所改善。电解质、血糖控制稳定。透析方案调整为每周3次血液透析，每次4小时，维持高通量透析。指导患者进行适当的户外活动，如散步（每次15-20分钟，每日2次），逐渐增加活动量。颈内静脉长期导管护理良好，导管口无红肿、渗液，血流量充足（250ml/min）。出院前健康教育：强调规律透析的重要性，避免擅自减少透析次数或缩短透析时间；指导患者坚持低盐、低脂、低磷、适量蛋白质饮食，控制血糖、血压；告知患者定期复查血常规、肾功能、电解质、心脏超声等检查的时间；教会患者识别病情变化的先兆症状，如胸闷、气促、胸痛、水肿加重等，一旦出现及时就医。患者及家属均表示掌握相关知识，愿意严格遵守。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院初期密切监测患者生命体征及症状变化，及时发现高钾血症并给予紧急处理，避免了严重心律失常的发生；密切观察心包填塞的先兆症状，为医生及时调整治疗方案提供了依据。2.透析护理规范到位：严格执行血液透析操作规程，根据患者病情及时调整透析方案，采用高通量透析器增加毒素清除，提高透析充分性；加强颈内静脉长期导管护理，未发生导管相关感染。3.多维度心理干预有效：针对患者的焦虑情绪，采取沟通、讲解、案例分享等多种心理疏导方法，同时鼓励家属参与，患者心理状态逐渐稳定，积极配合治疗护理。4.健康教育个性化：根据患者的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，采用多种教育方式，患者及家属对疾病知识和自我护理方法的掌握程度较高。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在护理过程中，虽然给予了营养支持，但对患者的营养状况评估仅*局限于血常规、肾功能等实验室指标，未采用营养风险筛查x（