尿毒症脑病血液灌流的护理个案

尿毒症脑病血液灌流的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，56岁，因“维持性血液透析5年，意识模糊3天，加重1天”于2025年6月15日急诊入院。患者5年前因“慢性肾小球肾炎”x为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘。近半年患者自行减少透析频次至每周2次，且未规律服药。否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史30年，每日约10支，已戒烟2年。否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现精神萎靡、嗜睡，家属发现其反应迟钝，问答不切题，偶有烦躁不安，无肢体抽搐、呕吐及大小便失禁。当地医院查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞2.9×10¹²/L，血红蛋白85g/L；血生化：血肌酐1280μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L；头颅CT未见明显出血及梗死灶。予对症处理后症状无改善，1天前患者意识障碍加重，出现谵妄，胡言乱语，遂急诊转入我院。（三）既往史与个人史既往史：2015年诊断为“慢性肾小球肾炎”，予降压、保肾等治疗，病情逐渐x。2020年进入尿毒症期，开始维持性血液透析治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，吸烟史30年，每日10支，2年前因透析要求戒烟，无饮酒史。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。神志模糊，谵妄状态，呼之能应，但答非所问，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，轻度贫血貌。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左前臂自体动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音。双下肢无水肿，四肢肌力检查不合作，肌张力正常，病理征未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞2.8×10¹²/L，血红蛋白82g/L，血小板150×10⁹/L；血生化：血肌酐1350μmol/L，尿素氮38.2mmol/L，尿酸602μmol/L，血钾6.0mmol/L，血钠128mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.70mmol/L，血磷2.4mmol/L，白蛋白32g/L，总胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L；血气分析：pH7.28，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，HCO₃⁻16mmol/L，BE-8mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。2.影像学检查：头颅MRI示脑实质内未见明显异常信号影，脑沟、脑回无明显增宽、加深。胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变。3.脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性慢波，以θ波为主，偶见δ波。（六）护理评估1.意识状态：患者处于谵妄状态，意识模糊，反应迟钝，定向力、记忆力障碍，查体不合作，存在坠床、自伤等风险。2.血管通路：左前臂自体动静脉内瘘，震颤及血管杂音良好，但患者意识不清，可能存在内瘘受压、抓挠等风险，需加强保护。3.营养状况：轻度贫血貌，白蛋白32g/L，提示存在营养不良，与长期透析、食欲下降等因素有关。4.电解质及酸碱平衡：血钾6.0mmol/L（高钾血症），血钠128mmol/L（低钠血症），血气分析示代谢性酸中毒（pH7.28，HCO₃⁻16mmol/L），存在电解质紊乱及酸碱失衡风险，可能诱发心律失常、加重意识障碍。5.心理社会状况：患者家属对疾病认知不足，担心患者预后，情绪焦虑，需加强沟通与心理支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与尿毒症毒素蓄积导致脑损伤有关。2.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）：与肾功能衰竭排钾排钠障碍有关。3.代谢性酸中毒：与肾功能衰竭酸性物质排泄障碍有关。4.有受伤的风险：与意识模糊、谵妄有关。5.有血管通路受损的风险：与患者意识不清、可能抓挠或压迫内瘘有关。6.营养不良：与长期透析、食欲下降、蛋白质丢失有关。7.焦虑（家属）：与对疾病预后担忧有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时）：患者意识状态逐渐改善，谵妄症状减轻；血钾降至5.5mmol/L以下，血钠升至130mmol/L以上，代谢性酸中毒得到纠正（pH≥7.35，HCO₃⁻≥20mmol/L）；无坠床、自伤等意外事件发生；内瘘通畅，无受压、损伤。2.中期目标（住院期间）：患者意识恢复清醒，定向力、记忆力正常；电解质及酸碱平衡维持在正常范围；营养状况有所改善，白蛋白升至35g/L以上；患者及家属掌握尿毒症脑病及血液灌流的相关知识，家属焦虑情绪缓解。3.长期目标（出院后）：患者规律透析，严格遵医嘱服药，无尿毒症脑病复发；内瘘功能良好，营养状况维持稳定；患者及家属能积极应对疾病，生活质量提高。（三）护理措施计划1.意识障碍护理：密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，每30分钟-1小时评估一次；保持病室安静、光线柔和，减少刺激；专人陪护，使用床栏保护，防止坠床；必要时遵医嘱使用镇静药物，观察药物疗效及不良反应。2.电解质及酸碱平衡护理：遵医嘱予降钾治疗（如葡萄糖酸钙、胰岛素、碳酸氢钠），定期监测血钾水平；补充钠盐，根据血钠结果调整补钠量；纠正代谢性酸中毒，遵医嘱静脉输注碳酸氢钠，监测血气分析；记录24小时出入量，维持体液平衡。3.血液灌流护理：做好灌流前准备，包括患者评估、设备及药品准备；灌流过程中密切观察生命体征、意识状态、血流量、跨膜压等，及时处理并发症；灌流后做好穿刺部位护理，观察有无出血、血肿，监测血生化指标变化。4.血管通路护理：妥善固定内瘘侧肢体，避免受压、扭曲；告知家属及陪护人员保护内瘘的重要性，防止患者抓挠；每班检查内瘘震颤及血管杂音，记录通畅情况；内瘘侧肢体禁止测血压、抽血、输液。5.营养支持护理：评估患者食欲及营养状况，与营养师沟通制定个性化饮食方案；给予高热量、优质蛋白质饮食，适当补充维生素及矿物质；遵医嘱予促红细胞生成素、铁剂等纠正贫血；监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。6.心理护理：与家属建立良好沟通，及时告知患者病情变化及治疗方案；耐心解答家属疑问，给予心理支持，缓解焦虑情绪；鼓励家属参与患者护理，增强其信心。三、护理过程与干预措施（一）入院初期急救与护理（6月15日-6月16日）患者入院时意识模糊，谵妄状态，BP165/95mmHg，血钾6.0mmol/L，血钠128mmol/L，pH7.28。立即将患者安置于抢救室，予心电监护、吸氧（2L/min），专人陪护，床栏保护。遵医嘱急查电解质、血气分析，予10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉推注（10分钟以上）拮抗高钾对心肌的毒性，5%碳酸氢钠125ml静脉滴注纠正酸中毒，同时予0.9%氯化钠注射液500ml+胰岛素8U静脉滴注促进钾离子向细胞内转移。密切观察患者意识变化，每30分钟评估一次，记录GCS评分（入院时GCS评分为10分：睁眼3分，语言3分，运动4分）。患者出现烦躁不安时，避免强行约束，予轻声安抚，必要时遵医嘱予地西泮5mg肌内注射，注射后患者烦躁症状减轻，逐渐进入嗜睡状态。监测血钾变化，6月15日18：00复查血钾5.6mmol/L，22：00复查血钾5.3mmol/L；6月16日8：00复查血气分析：pH7.32，HCO₃⁻18mmol/L，血钠130mmol/L。血管通路护理：左前臂内瘘处用无菌纱布保护，避免患者抓挠，每小时检查内瘘震颤及血管杂音，均良好。告知家属内瘘保护要点，禁止在该侧肢体测血压、抽血。饮食护理：患者意识不清，暂禁食，遵医嘱予静脉营养支持，予复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml静脉滴注，补充能量及蛋白质。（二）血液灌流治疗护理（6月16日）1.灌流前准备：患者经上述治疗后意识状态略有改善，GCS评分12分，血钾5.3mmol/L，血钠130mmol/L，pH7.32，符合血液灌流治疗指征。向家属详细解释血液灌流的目的、过程、可能的并发症及注意事项，签署治疗知情同意书。准备血液灌流设备（HA230型树脂灌流器）、血管通路（左前臂自体动静脉内瘘）、抗凝剂（低分子肝素钙）及急救药品。调节病室温度至22-24℃，准备好心电监护仪、吸引器等设备。2.灌流过程护理：协助患者取平卧位，常规消毒内瘘穿刺部位，采用16G内瘘穿刺针进行动静脉穿刺，建立体外循环，血流量设定为180-200ml/min。予低分子肝素钙3000U静脉注射抗凝，治疗过程中每30分钟监测生命体征一次，密切观察意识状态、血流量、跨膜压及灌流器颜色变化。治疗30分钟时，患者BP降至140/85mmHg，HR85次/分，意识较前清醒，能简单回答问题。治疗1小时时，跨膜压为150mmHg，灌流器颜色无明显变化，血流量维持在190ml/min。治疗2小时时，患者出现轻微寒战，测体温37.8℃，考虑为灌流反应，立即予地塞米松5mg静脉注射，加盖棉被保暖，15分钟后寒战症状缓解，体温降至37.5℃。3.灌流后护理：灌流治疗共持续2.5小时，治疗结束后，用生理盐水500ml回血，拔除内瘘穿刺针，*局部按压15-20分钟，力度以不出血且能触及震颤为宜，然后用无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎（松紧度以能伸入一指为宜）。密切观察穿刺部位有无出血、血肿，每30分钟检查一次，2小时后无异常松开弹力绷带。治疗后复查血生化：血肌酐980μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸450μmol/L，血钾5.0mmol/L，血钠132mmol/L；血气分析：pH7.35，HCO₃⁻20mmol/L。患者意识状态明显改善，GCS评分14分，能准确回答问题，定向力基本正常。（三）病情观察与基础护理（6月17日-6月20日）1.意识状态观察：灌流后患者意识逐渐清醒，6月17日GCS评分15分，定向力、记忆力恢复正常，无谵妄、烦躁等症状。改为每4小时评估意识状态一次，均正常。2.生命体征监测：每日监测体温4次，患者体温波动在36.8-37.2℃之间，无发热。血压逐渐降至正常范围，波动在130-145/80-90mmHg之间，未再出现高血压。心率维持在75-85次/分，呼吸18-20次/分，SpO₂96%-98%。3.电解质及酸碱平衡监测：每日复查电解质及血气分析，血钾维持在4.5-5.0mmol/L，血钠132-135mmol/L，pH7.35-7.40，HCO₃⁻20-22mmol/L，电解质及酸碱平衡基本维持正常。遵医嘱停止静脉补钾、补钠及碳酸氢钠输注。4.血管通路护理：继续加强内瘘保护，每班检查内瘘震颤及血管杂音，均良好。穿刺部位无出血、血肿，患者及家属已掌握内瘘保护要点，能自觉避免内瘘侧肢体受压、负重。5.营养支持护理：患者意识清醒后，食欲逐渐恢复，给予高热量、优质蛋白质饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，每日蛋白质摄入量约0.8-1.0g/kg体重。鼓励患者多饮水，每日饮水量根据尿量及透析超滤量调整。遵医嘱予促红细胞生成素3000U皮下注射（每周3次），蔗糖铁注射液100mg静脉滴注（每周1次）纠正贫血。6月20日复查血常规：血红蛋白90g/L；血生化：白蛋白33g/L，营养状况略有改善。6.基础护理：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者翻身每2小时一次，预防压疮。每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。鼓励患者进行适当活动，如床上肢体活动、床边站立等，促进血液循环。（四）并发症预防与护理1.出血风险预防：患者使用低分子肝素钙抗凝，密切观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血及消化道出血症状（如黑便、呕血）。每日监测凝血功能，PT、APTT、TT均在正常范围，未出现出血并发症。2.感染预防：严格执行无菌操作，尤其是内瘘穿刺部位护理。保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。患者体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞百分比正常，无感染迹象。3.内瘘血栓形成预防：确保内瘘通畅，避免内瘘侧肢体受压、扭曲，指导患者进行内瘘功能锻炼（如握球运动），每日3次，每次10-15分钟。监测内瘘血流量，透析时血流量维持在200-250ml/min，无血栓形成迹象。（五）心理护理与健康指导1.心理护理：患者意识清醒后，因对疾病发作过程记忆模糊，担心再次发作，出现轻微焦虑情绪。护士主动与患者沟通，向其解释尿毒症脑病的病因、治疗及预防措施，告知其规律透析、遵医嘱服药的重要性，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。家属因前期担心患者预后，仍有焦虑情绪，护士定期与家属沟通病情变化，解答疑问，分享治疗成功案例，增强家属信心，家属焦虑情绪逐渐缓解。2.健康指导：向患者及家属进行全面的健康指导，包括：（1）透析相关知识：强调规律透析的重要性，每周3次，每次4小时，不可自行减少透析频次或时间；告知透析过程中的注意事项，如避免剧烈活动、保持正确体位等。（2）饮食指导：给予低盐、低脂、优质蛋白质饮食，控制液体摄入量（每日饮水量=前一日尿量+500ml），避免高钾、高磷食物（如香蕉、橙子、动物内脏、坚果等）。（3）用药指导：遵医嘱服用降压药、纠正贫血及电解质紊乱的药物，不可自行停药或调整剂量，告知药物的作用及不良反应。（4）内瘘护理：指导患者及家属如何检查内瘘通畅情况（触摸震颤、听诊杂音），内瘘侧肢体避免受压、负重、测血压、抽血等，保持内瘘清洁，预防感染。（5）病情观察：告知患者及家属尿毒症脑病的早期症状（如精神萎靡、嗜睡、反应迟钝等），出现异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院时准确评估患者意识状态及生命体征，及时发现高钾血症、代谢性酸中毒等危急情况，迅速采取急救措施，为后续治疗争取了时间。在血液灌流过程中，密切观察患者意识、生命体征及设备运行情况，及时发现并处理灌流反应（寒战、低热），确保治疗顺利进行。2.血管通路护理到位：针对患者意识不清的特点，采取了有效的内瘘保护措施（无菌纱布保护、专人看护、避免受压），每班严格检查内瘘通畅情况，整个住院期间内瘘功能良好，无受压、损伤及血栓形成等并发症。3.心理护理与健康指导结合：在患者意识清醒后，及时进行心理干预，缓解其焦虑情绪；同时针对患者及家属开展全面的健康指导，提高了患者及家属对疾病的认知和自我护理能力，为出院后延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.灌流前患者评估不够全面：在血液灌流前，虽然评估了患者的意识状态、生命体征及血管通路，但对患者的过敏史询问不够详细，虽然患者此次未出现过敏反应，但存在潜在风险。2.营养支持方案调整不及时：患者意识不清时予静脉营养支持，但在意识清醒后，未能及时根据患者的食欲及营养状况调整营养方案，导致患者白蛋白水平改善较慢。3.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但内容多为基础知识点，缺乏个性化的指导方案，如针对患者的饮食习惯制定更具