尿路感染尿液引流的护理个案

尿路感染尿液引流的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“尿频、尿急、尿痛3天，发热伴腰痛1天”于2025年10月15日收入我院泌尿外科。患者神志清楚，精神萎靡，自述近3天无明显诱因出现尿频，日间排尿8-10次，夜间4-5次，伴尿急、尿痛，尿液呈淡黄色浑浊状。1天前出现发热，最高体温38.9℃，伴双侧腰部胀痛，活动后加重，无恶心呕吐、腹痛腹泻等不适。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），血糖控制尚可；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压波动在130-140/80-90mmHg。否认手术史、输血史及药物过敏史。（二）现病史详细描述患者3天前劳累后出现尿频症状，初始每日排尿次数约6次，未予重视。随后症状逐渐加重，尿频明显，日间达8-10次，夜间4-5次，排尿时尿道有烧灼感，伴尿急，难以忍耐，尿液颜色加深，呈淡黄色浑浊状，偶见细小絮状物。1天前晨起自觉畏寒，测体温37.8℃，自行服用布洛芬胶囊（0.2g）后体温降至正常，但午后再次发热，最高达38.9℃，同时出现双侧腰部持续性胀痛，呈钝痛性质，弯腰或平卧时稍缓解，活动后加剧。家属陪同至社区医院就诊，查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+）；血常规示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%。社区医院予“左氧氟沙星注射液0.5givgttqd”抗感染治疗1次后，患者症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。（三）身体评估入院查体：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SPO₂98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双侧肾区叩痛（+），膀胱区无膨隆，无压痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.血常规（2025-10-1510:30）：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.1%，单核细胞百分比2.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。2.尿常规（2025-10-1510:45）：尿比重1.025，pH6.0，白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），亚硝酸盐（+），尿沉渣镜检：白细胞满视野/HP，红细胞15-20个/HP，可见脓细胞5-8个/HP。3.尿培养及药敏试验（2025-10-1511:00）：结果回报大肠埃希菌生长，菌落计数＞10⁵CFU/ml，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松耐药。4.血生化检查（2025-10-1511:20）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮6.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖6.8mmol/L（空腹），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.泌尿系超声（2025-10-1514:30）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱壁毛糙，腔内可见少量点状回声漂浮；双侧输尿管无扩张。6.胸片（2025-10-1515:00）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）护理评估1.症状评估：患者存在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，伴发热、腰痛，提示尿路感染累及上尿路（肾盂肾炎可能）。尿液浑浊伴脓细胞，说明感染程度较重。2.心理社会评估：患者因突发高热、腰痛及排尿不适，精神紧张焦虑，担心病情严重程度及治疗效果。家属对疾病认知不足，存在一定担忧情绪。患者家庭支持系统良好，经济状况尚可，能配合治疗护理。3.营养评估：患者BMI24.9kg/m²，属超重范围。食欲尚可，近期无明显体重变化，血常规及血生化提示营养状况基本正常，但需注意糖尿病饮食管理。4.自理能力评估：患者神志清楚，肢体活动正常，基本自理能力评分（Barthelx）85分，属轻度依赖，主要在如厕及个人卫生方面需少量协助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染性发热：与大肠埃希菌引起的尿路感染有关。2.排尿障碍（尿频、尿急、尿痛）：与膀胱黏膜炎症刺激及尿路感染有关。3.疼痛（腰痛）：与肾盂炎症刺激有关。4.焦虑：与疾病症状明显、担心治疗效果有关。5.知识缺乏：与对尿路感染的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。6.潜在并发症：电解质紊乱、感染性休克、肾功能损害（与严重感染未控制有关）。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），血常规、CRP、PCT等感染指标逐渐恢复正常。2.患者尿频、尿急、尿痛症状在72小时内明显缓解，排尿恢复正常节律，尿液澄清，尿常规检查白细胞、红细胞明显减少。3.患者腰痛症状在48小时内减轻，疼痛评分（NRS）从入院时的6分降至3分以下。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握尿路感染的病因、治疗要点及自我护理知识，能正确执行饮食、饮水及用药指导。6.患者住院期间无电解质紊乱、感染性休克、肾功能损害等并发症发生。（三）护理措施计划1.感染控制护理：遵医嘱准确使用敏感抗生素，观察药物疗效及不良反应；监测体温变化，每4小时测体温1次，高热时给予物理降温或药物降温；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物；严格执行无菌操作，尤其是尿液引流相关操作。2.排尿护理与尿液引流：评估患者排尿情况，记录24小时出入量；鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000-3000ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路；若患者排尿困难或需精确监测尿量，遵医嘱留置导尿管，做好导尿管护理，包括固定、清洁、密闭引流等。3.疼痛护理：评估疼痛程度，指导患者采取舒适体位（如屈膝卧位），避免弯腰、剧烈活动；*局部可给予热敷或按摩缓解腰痛；必要时遵医嘱使用止痛药物，并观察药物效果。4.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，解释疾病的发生发展及治疗预后，缓解焦虑情绪；鼓励家属给予心理支持，增强患者治疗信心。5.健康教育：向患者及家属讲解尿路感染的常见病因（如糖尿病、免疫力低下、卫生习惯等）、治疗周期及注意事项；指导患者合理饮食，控制血糖，避免辛辣刺激性食物；强调遵医嘱用药的重要性，不可自行停药或调整剂量；教授患者自我护理技巧，如会阴部清洁方法、多饮水的具体要求等。6.并发症预防与观察：密切监测生命体征、意识状态及尿量变化；定期复查血常规、血生化、尿常规等指标；观察患者有无寒战、高热不退、血压下降等感染性休克表现，有无尿量减少、水肿等肾功能损害迹象，发现异常及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理干预（2025-10-1516:00-20:00）患者入院后，立即协助办理入院手续，安置于普通病房，嘱卧床休息，抬高床头30°，以利于呼吸及减轻腰部不适。测量生命体征：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，遵医嘱给予物理降温，用温水擦拭额头、双侧腋窝、腹gu沟等大血管处，每30分钟复测体温1次。同时建立静脉通路，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500mlivgtt，头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100mlivgttq8h（首次剂量已执行）。因患者尿频、尿急症状明显，为准确监测尿量及减轻患者如厕负担，遵医嘱留置导尿管。操作前向患者及家属解释留置导尿的目的、方法及注意事项，取得配合。严格执行无菌操作，选用14F双腔气囊导尿管，石蜡油润滑导管前端后轻柔插入尿道，见尿后再插入5-7-，向气囊内注入生理盐水10ml固定。连接密闭式引流袋，妥善固定于床旁，引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流。留置后观察尿液颜色、性状及量，初始尿液呈淡黄色浑浊，予记录尿量。指导患者翻身时注意保护导尿管，避免牵拉、扭曲。协助患者清洁会阴部，更换清洁衣物，给予口腔护理1次。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及相关规章制度，缓解患者紧张情绪。（二）住院期间护理干预（2025-10-16至2025-10-21）1.感染控制护理：严格遵医嘱按时按量输注头孢哌酮舒巴坦钠，每次输注前严格核对药物名称、剂量、有效期，观察药物有无浑浊、沉淀。输注过程中监测患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，患者未出现明显药物不良反应。每日监测体温4次，记录体温变化趋势。10月16日晨测T37.5℃，午后T37.2℃，10月17日起体温持续正常（36.5-37.0℃）。10月18日复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，感染指标较入院时明显下降。2.导尿管护理：每日评估留置导尿管的必要性，遵医嘱于10月18日拔除导尿管。留置期间，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，消毒范围从尿道口向外螺旋式擦拭，长度约10-，更换引流袋1次，操作时严格无菌，防止逆行感染。观察尿液颜色、性状及量，记录24小时尿量，入院当日尿量约1800ml，尿液逐渐由浑浊转为澄清。10月17日尿常规复查：白细胞（+），红细胞（±），尿蛋白（-），尿沉渣镜检白细胞10-15个/HP，红细胞3-5个/HP。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2500-3000ml，分多次饮用，以增加尿量，达到自然冲洗尿路的目的。患者血糖控制良好，空腹血糖波动在6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-8.5mmol/L，未因多饮水导致血糖明显升高。3.症状护理：患者入院时腰痛NRS评分为6分，指导其采取屈膝卧位，避免腰部受力，给予双侧肾区热敷，温度约40-45℃，每次20分钟，每日2次。10月16日患者诉腰痛明显减轻，NRS评分为3分，停止热敷，嘱其适当床上活动，避免剧烈运动。拔除导尿管后，患者尿频、尿急症状逐渐缓解，10月19日诉日间排尿4-5次，夜间1-2次，无尿痛感。4.心理护理：每日与患者沟通交流，了解其心理状态。患者入院时因担心病情及导尿管留置不适而焦虑，责任护士耐心解释尿路感染的可治愈性及导尿管护理的重要性，介绍成功治疗案例，增强其信心。家属给予患者充分陪伴与支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，10月17日起能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗。5.健康教育：分阶段对患者及家属进行健康教育。入院第2天，讲解尿路感染的病因、治疗方案及疗程（预计抗感染治疗10-14天）；入院第3天，指导糖尿病饮食管理，强调低盐、低脂、低糖饮食，控制主食摄入量，多吃新鲜蔬菜，避免辛辣刺激性食物；入院第5天，教授会阴部清洁方法，每日用温水清洗，保持干燥，女性排尿后从前向后擦拭，避免肠道细菌污染尿道；指导患者出院后遵医嘱服药，不可自行停药，定期复查尿常规及尿培养。患者及家属认真学习，能复述重点内容，并提出疑问，护士及时解答。6.并发症观察：住院期间密切监测生命体征、意识状态及尿量变化，每日复查血生化指标，患者未出现电解质紊乱、感染性休克及肾功能损害等并发症。10月20日复查血生化：尿素氮5.5mmol/L，血肌酐80μmol/L，血糖6.2mmol/L，电解质正常。（三）出院前护理干预（2025-10-22）患者体温持续正常，尿频、尿急、尿痛及腰痛症状完全消失，尿液澄清。复查尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）；血常规及CRP、PCT均恢复正常。遵医嘱予办理出院，出院带药：头孢地尼胶囊0.1gpotid，连服7天。出院前再次给予详细健康教育：①用药指导：严格遵医嘱服用头孢地尼胶囊，完成整个疗程，服药期间避免饮酒及含酒精制品；②饮食指导：继续坚持糖尿病饮食，多饮水，每日饮水量不少于2000ml，避免憋尿，有尿意及时排尿；③生活指导：注意个人卫生，勤换内裤，选择棉质透气内裤，避免劳累，适当运动，增强免疫力；④复查指导：出院后7天复查尿常规，1个月后复查尿培养，若出现尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛等症状，及时就诊。协助患者整理用物，护送其出院，告知出院后如有疑问可随时联系责任护士。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染控制及时有效：入院后迅速建立静脉通路，遵医嘱使用敏感抗生素，严格执行无菌操作，尤其是留置导尿过程中无菌观念强，未发生导尿管相关尿路感染。同时密切监测体温及感染指标变化，及时调整护理措施，患者感染症状在短时间内得到控制。2.导尿管护理规范：留置导尿期间，严格执行尿道口消毒、引流袋更换等护理操作，观察尿液变化细致，每日评估拔管指征，在患者病情允许的情况下及时拔除导尿管，减少了导尿管留置时间，降低了感染风险。拔除导尿管后，鼓励患者多饮水，促进排尿功能恢复，患者未出现拔管后尿潴留。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取沟通交流、案例讲解、家属支持等多种方式，缓解患者心理压力，使其积极配合治疗护理，促进了病情康复。4.分阶段健康教育：根据患者住院不同阶段的病情特点及需求，分阶段进行健康教育，内容具体、实用，患者及家属易于接受和掌握，提高了患者的自我护理能力，为出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.病情观察的细致性有待加强：在患者入院初期，主要关注体温、感染指标及尿液情况，对患者糖尿病病情的监测虽按常规进行，但未结合尿路感染对血糖的影响进行更密切的观察，如未增加血糖监测频次。2.健康教育的深度不够：在讲解尿路感染的预防措施时，对患者糖尿病与尿路感染的关联性强调不足，患者及家属对糖尿病控制不佳易诱发尿路感