帕金森病合并肺炎的护理个案

帕金森病合并肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者10年前确诊为帕金森病，长期口服多巴丝肼片（美多芭）125mg，每日3次，近2年出现肢体震颤加重、运动迟缓明显，日常生活需家属协助。否认药物过敏史，有高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，口服硝苯地平缓释片20mg每日2次；糖尿病病史5年，空腹血糖控制在7-8mmol/L，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温波动在37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。自行口服“感冒灵颗粒”效果不佳。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增至100ml/日，体温升至39.2℃，伴胸闷、气促，活动后明显，精神萎靡，食欲减退，夜间难以平卧。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%；胸片示：双肺下叶可见斑片状模糊阴影，考虑肺炎。急诊以“肺炎、帕金森病”收入我科。（三）身体评估入院时体温39.0℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压145/95mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。意识清楚，精神差，慢性病容，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双上肢静止性震颤，以右侧明显，肌张力呈齿轮样增高，双下肢肌张力轻度增高，肌力4级，腱反射对称存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.血常规（2025-3-10急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比7.5%（参考值20-50%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白120mg/L（参考值0-10mg/L）。2.血生化（2025-3-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血糖8.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）。3.胸片（2025-3-10急诊）：双肺下叶可见斑片状模糊阴影，密度不均匀，边界不清，双肺门影增浓，心影大小形态正常，肋膈角清晰。4.血气分析（2025-3-10入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂45mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），HCO₃⁻24mmol/L（参考值22-27mmol/L）。5.痰培养+药敏（2025-3-10入院后）：结果回报为肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星耐药。（五）护理评估总结患者为老年男性，帕金森病病史长，存在肢体震颤、运动迟缓、肌张力增高等症状，日常生活自理能力下降；此次因肺炎入院，表现为高热、咳嗽、咳黄脓痰、胸闷气促，双肺下叶可闻及湿性啰音；辅助检查提示细菌感染、低氧血症、低蛋白血症。存在的主要护理问题包括：气体交换受损与肺部感染致通气/换气功能障碍有关；清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠、肢体活动障碍有关；营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、摄入不足有关；躯体活动障碍与帕金森病致肌张力增高、肌力下降有关；有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动不便有关；焦虑与病情加重、担心预后有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先顺序1.气体交换受损（首要）2.清理呼吸道无效3.营养失调：低于机体需要量4.躯体活动障碍5.有皮肤完整性受损的风险6.焦虑（二）护理目标1.患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上，血气分析指标恢复正常，体温降至正常范围。2.患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道通畅，痰液量减少、颜色变浅，双肺啰音减少或消失。3.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加，食欲恢复。4.患者肢体活动能力有所提高，日常生活自理能力部分恢复，能在协助下完成翻身、坐起等动作。5.患者皮肤完整，无压疮发生。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。（三）具体护理计划1.气体交换受损护理计划：给予吸氧，监测生命体征及血氧饱和度；遵医嘱应用抗生素、退热药物；保持呼吸道通畅，促进气体交换；观察病情变化，及时调整治疗方案。2.清理呼吸道无效护理计划：指导并协助患者有效咳嗽咳痰；给予雾化吸入稀释痰液；必要时行吸痰术；保持室内适宜的温湿度，鼓励患者多饮水。3.营养失调护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；监测营养指标变化。4.躯体活动障碍护理计划：协助患者进行肢体功能锻炼；保持肢体功能位，防止关节畸形；提供辅助器具，如助行器、扶手等；指导家属正确协助患者活动。5.皮肤完整性受损风险护理计划：定时翻身，每2小时一次；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；使用防压疮气垫床；观察皮肤状况，发现异常及时处理。6.焦虑护理计划：与患者及家属沟通，了解其心理状态；向患者讲解疾病相关知识及治疗方案，增强其信心；鼓励患者表达感受，给予心理支持；创造舒适的住院环境。三、护理过程与干预措施（一）呼吸道护理与气体交换改善入院后立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量3L/min，密切监测血氧饱和度变化，每30分钟记录一次。入院当天患者血氧饱和度波动在92-93%，体温39.0℃，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次；复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射退热。30分钟后患者体温开始下降，1小时后降至38.2℃，血氧饱和度升至94%。为促进痰液排出，给予0.9%氯化钠注射液20ml+布地奈德混悬液2mg+硫酸沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化前协助患者取半坐卧位，雾化后指导患者进行有效咳嗽：先进行5-6次深呼吸，在深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。由于患者存在肢体震颤、咳嗽无力，每次雾化后由护士协助拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背10-15分钟。3月11日，患者体温降至37.5℃，咳嗽较前频繁，痰液仍为黄色黏痰，量约80ml/日，双肺下叶湿性啰音较前减少。血氧饱和度维持在94-95%（鼻导管吸氧3L/min）。遵医嘱继续抗感染、雾化吸入治疗，增加饮水量至1500-2000ml/日。3月13日，患者体温恢复正常（36.8℃），咳嗽减轻，痰液变为淡黄色黏液痰，量约50ml/日，双肺下叶湿性啰音明显减少。血氧饱和度在未吸氧状态下可维持在95%以上，血气分析回报：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg。遵医嘱停用鼻导管吸氧，改为间断吸氧。在护理过程中，密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难加重的表现，如出现呼吸急促、发绀加重、血氧饱和度下降等情况，及时报告医生并采取相应措施。同时，保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造良好的呼吸环境。（二）病情观察与用药护理建立护理记录单，密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每4小时测量一次并记录，体温超过38.5℃时每小时测量一次。观察患者意识状态、精神状况、咳嗽咳痰情况、痰液的颜色、性质、量以及胸闷气促的程度。患者长期服用多巴丝肼片，告知患者及家属按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，以免诱发帕金森病症状加重。服药时间为餐前30分钟，以利于药物吸收。观察患者服药后的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、异动症等。入院后患者未出现明显药物不良反应，肢体震颤、运动迟缓症状较稳定。抗生素使用过程中，严格按照医嘱控制输液速度，头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注时间不少于30分钟。观察患者有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，以及有无胃肠道反应，如腹泻、腹痛等。患者在使用抗生素期间未出现过敏反应及明显胃肠道不适。同时，监测血常规、C反应蛋白等炎症指标变化，3月12日复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，C反应蛋白60mg/L，较入院时明显下降，提示感染得到有效控制。患者有高血压、糖尿病病史，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片和二甲双胍缓释片，监测血压、血糖变化，每日测量血压2次，空腹及餐后2小时血糖各一次。入院时血压145/95mmHg，血糖8.5mmol/L，经过治疗和护理，3月13日血压降至135/85mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，均控制在较理想范围。（三）营养支持护理评估患者营养状况，入院时白蛋白32g/L，低于正常范围，体重55kg，身高170-，BMI19.0kg/m²，属于轻度营养不良。与营养师沟通后，为患者制定个性化饮食方案：给予高热量（每日约2500kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。由于患者食欲减退，采取少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐量适中。早餐给予小米粥、鸡蛋、馒头；上午加餐给予牛奶、面包；午餐给予米饭、清蒸鱼、炒时蔬；下午加餐给予水果（苹果、香蕉等）；晚餐给予面条、瘦肉末、蔬菜；睡前加餐给予豆浆。食物制作软烂易消化，避免辛辣、油腻、生冷食物，以减轻胃肠道负担。鼓励患者自行进食，对于进食困难的部分，由家属协助喂食，喂食时动作轻柔缓慢，避免呛咳。观察患者进食情况，记录进食量，评估患者营养摄入是否充足。3月15日复查白蛋白34g/L，较入院时有所上升，患者食欲明显改善，每餐可进食约200-250g食物。由于患者血糖偏高，在饮食中注意控制碳水化合物的摄入量，避免甜食，选择低糖水果，并根据血糖变化调整饮食结构。患者饮水不足会导致痰液黏稠，鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，除白天正常饮水外，夜间也适当给予少量多次饮水。对于患者因肢体震颤导致饮水困难的情况，提供带吸管的杯子或协助其饮水，确保水分摄入充足。（四）躯体活动与康复护理患者存在躯体活动障碍，双上肢静止性震颤，肌张力齿轮样增高，双下肢肌力4级，为防止肌肉萎缩、关节畸形，促进肢体功能恢复，制定了详细的康复训练计划。1.肢体被动训练：每日早晚各一次，由护士或家属协助患者进行肢体被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5分钟，动作轻柔缓慢，避免用力过猛导致关节损伤。2.主动训练：根据患者的体力状况，逐渐增加主动训练内容。初始阶段，协助患者取坐位，进行双手握拳、伸指动作，每组10-15次，每日3组；双下肢进行直腿抬高、屈膝动作，每组10次，每日3组。随着患者病情好转，体力恢复，指导患者进行站立训练，先在床边站立，扶着床栏或助行器，每次站立5-10分钟，每日3-4次；逐渐过渡到行走训练，由家属陪同，在病房内缓慢行走，每次行走10-15米，每日2-3次。3.平衡训练：待患者站立稳定后，进行平衡训练，如单腿站立、闭目站立等，每次训练时间根据患者耐受情况而定，逐渐增加。训练过程中注意保护患者，防止跌倒。4.日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、脱衣、进食、洗漱等日常生活活动训练，给予必要的协助和指导，鼓励患者尽量独立完成，提高其自理能力。例如，穿衣时先穿患侧，再穿健侧；脱衣时先脱健侧，再脱患侧。在康复训练过程中，密切观察患者的反应，如出现疲劳、头晕、心慌等不适，立即停止训练，让患者休息。根据患者的训练效果和耐受情况，及时调整训练计划和强度。3月16日，患者双下肢肌力恢复至4+级，能在协助下自行坐起、站立，并能扶着助行器在病房内行走20-30米。（五）皮肤护理与预防压疮患者因帕金森病导致活动不便，长期卧床或坐起时间较长，容易发生压疮，因此加强皮肤护理至关重要。1.定时翻身：制定翻身计划表，每2小时为患者翻身一次，翻身时采用“轴线翻身法”，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后记录翻身时间和体位（仰卧位、左侧卧位、右侧卧位）。2.保持皮肤清洁干燥：每日为患者擦浴一次，擦浴时使用温水，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。对于易出汗的部位，如腋窝、腹gu沟等，加强擦拭，保持干燥。患者排便后及时清理肛周皮肤，更换清洁的床单、被套。3.使用防压疮设备：给予患者使用防压疮气垫床，定时充气、放气，改变身体与床垫的接触部位，减轻*局部压力。在患者骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，放置软枕或海绵垫，增加受力面积，降低*局部压力。4.观察皮肤状况：每日检查患者皮肤情况，重点观察骨隆突部位、受压部位有无红肿、破损、水疱等压疮早期迹象。如发现皮肤发红，及时采取*局部减压措施，增加翻身次数，*局部涂抹润肤露，促进血液循环。经过精心护理，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（六）心理护理与健康教育患者因病情加重，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、沉默寡言、对治疗护理配合度不高。护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰。向患者及家属详细讲解帕金森病合并肺炎的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者了解疾病的相关知识，增强其治疗信心。鼓励患者积极参与治疗和护理过程，如主动咳嗽咳痰、配合康复训练等，让患者感受到自己在疾病恢复中的重要作用。为患者创造舒适的住院环境，保持病室安静、整洁、光线充足，温度和湿度适宜。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，与患者聊一些开心的话题，转移其注意力，缓解焦虑情绪。经过一段时间的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通，积极配合治疗和护理。同时，对患者及家属进行健康教育，内容包括：1.帕金森病管理：告知患者按时按量服用抗帕金森病药物，不可自行调整药物剂量；指导患者进行日常肢体功能锻炼的方法，如散步、太极拳等，坚持长期锻炼，改善运动功能；定期复查，及时调整治疗方案。2.肺炎预防：指导患者注意保暖，避免受凉；保持室内空气流通，避免去人群密集的场所；养成良好的卫生习惯，勤洗手；多饮水，保持呼吸道湿润；如果出现咳嗽、咳痰、发热等症状，及时就医。3.饮食与营养：告知患者保持均衡饮食，摄入足够的热量、蛋白质、维生素和水分；对于糖尿病患者，注意控制饮食，监测血糖变化；少食多餐，避免暴饮暴食。4.安全防护：指导患者及家属注意居家安全，如安装扶手、防滑垫等，防止患者跌倒；患者活动时需有人陪同，避免单独外出。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过14天的精心治疗和护理，病情明显好转，达到了预期的护理目标。具体表现为：体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，双肺啰音消失；血氧饱和度维持在95%以上，血气分析指标正常；白蛋白水平升至35g/L，体重增加至56kg，食欲良好；双下肢肌力恢复至5级，能独立完成翻身、坐起、行走等动作，日常生活自理能力明显提高；皮肤完整，无压疮发生；患者焦虑情绪缓解，对治疗和护理满意度较高，于2025年3月24日康复出院。（二）护理过程中的亮点1.呼吸道护理措施到位：采用雾化吸入、有效咳嗽、拍背等综合措施促进痰液排出，保持呼吸道通畅，为肺炎的恢复奠定了良好基础。同时，密切监测血氧饱和度和血气分析变化，及时调整吸氧方案，有效改善了患者的气体交换功能。2.康复训练个体化：根据患者的肢体功能状况制定了循序渐进的康复训练计划，从被动训练到主动训练，从肢体训练到日常生活能力训练，充分调动了患者的积极性，促进了肢体功能的恢复。3.多学科协作：与营养师沟通制定个性化饮食方案，确保患者营养摄入充足；与医生密切配合，及时调整治疗方案，提高了治疗效果。（三）存在的问题与不足1.患者早期