疱疹病毒重症感染的护理个案

疱疹病毒重症感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“右侧胸背部皮疹伴剧烈疼痛5天，发热3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L）；高血压病史8年，血压最高达165/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，每年冬季反复发作咳嗽、咳痰。否认药物过敏史，无手术、输血史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现右侧胸背部皮肤瘙痒，随后出现成簇状红色丘疹，伴针刺样疼痛，夜间明显，影响睡眠。自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无缓解。3天前出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促。于当地社区卫生x就诊，查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，给予“头孢呋辛钠2.0givgttq12h”抗感染治疗2天，体温仍波动在38.5-39.2℃，皮疹范围扩大，疼痛加剧，遂转至我院急诊。急诊查胸部CT示：双肺散在慢性炎症灶，右侧胸壁皮下软组织肿胀。为进一步诊治，以“带状疱疹伴感染、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）、慢性阻塞性肺疾病”收入感染科病房。（三）体格检查T39.1℃，P102次/分，R22次/分，BP142/88mmHg，SpO₂95%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染，右侧胸背部可见大片状成簇分布的水疱，部分水疱破溃、渗液，皮疹范围约15-×8-，累及右侧第5-8肋间神经分布区，周围皮肤红肿，触痛明显。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧胸壁皮疹区压痛阳性，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，未闻及湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。2.生化检查（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，尿素氮（BUN）6.8mmol/L，肌酐（Cr）89μmol/L，葡萄糖（GLU）12.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。3.病原学检查：取右侧胸背部水疱液进行病毒培养及核酸检测，结果提示水痘-带状疱疹病毒（VZV）核酸阳性，病毒载量1.2×10⁶copies/mL；水疱液细菌培养阴性。4.胸部CT（2025-03-10急诊）：双肺上叶及下叶可见散在条索状、斑片状高密度影，边界模糊，考虑慢性炎症急性加重；右侧胸壁皮下软组织肿胀，脂肪间隙模糊。5.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，ST-T段无明显异常。（五）病情评估患者为老年男性，存在多种基础疾病（2型糖尿病、高血压、COPD），免疫力低下，此次因水痘-带状疱疹病毒感染引发重症带状疱疹，表现为大面积皮疹、剧烈神经痛及高热，且血糖控制不佳，存在皮肤感染扩散、神经病理性疼痛加重、肺部感染x等风险。依据带状疱疹严重程度评分（如HZ-SSS评分），患者年龄＞70岁，有2种以上基础疾病，皮疹面积＞10-，伴高热，评分为8分，属于重症带状疱疹。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与水痘-带状疱疹病毒感染引起的水疱、破溃有关。2.体温过高：与病毒感染及炎症反应有关。3.急性疼痛：与病毒侵犯肋间神经引起的神经病理性疼痛有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、高代谢状态有关。5.有感染扩散的风险：与皮肤破损、糖尿病导致免疫力低下有关。6.焦虑：与剧烈疼痛、病情反复、担心预后有关。7.知识缺乏：与对带状疱疹疾病认知不足、不知如何自我护理有关。8.潜在并发症：肺炎、病毒性脑炎、血糖紊乱、血压波动。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者体温降至37.5℃以下并维持稳定。右侧胸背部皮疹未进一步扩大，破溃处无感染加重，逐渐结痂。疼痛评分由入院时的8分（NRS评分）降至4分以下。患者食欲改善，每日进食量较入院时增加20%，白蛋白水平维持在35g/L左右。未发生皮肤感染扩散及其他并发症。2.长期目标（入院2-4周）：患者右侧胸背部皮疹完全结痂并脱落，皮肤恢复完整性。疼痛完全缓解或降至1分以下，不影响睡眠及日常生活。营养状况改善，白蛋白水平恢复至38g/L以上，血糖、血压控制在目标范围。患者及家属掌握带状疱疹的相关知识及自我护理方法，焦虑情绪缓解。无并发症发生，顺利出院并定期随访。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：1.皮肤护理：保持皮疹区清洁干燥，避免摩擦、抓挠；根据皮疹情况选择合适的敷料，如渗液较多时使用泡沫敷料吸收渗液，无渗液时使用水胶体敷料保护创面；遵医嘱涂抹抗病毒软膏及抗生素软膏。2.体温管理：密切监测体温变化，每4小时测量一次；体温＞38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱使用退热药（如对乙酰氨基酚）；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL（根据心肾功能调整）。3.疼痛护理：采用数字评分法（NRS）每4小时评估疼痛程度；遵医嘱给予镇痛药物，如普瑞巴林、加巴喷丁等神经病理性疼痛药物，必要时联合阿片类镇痛药；配合非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法、经皮神经电刺激（TENS）等。4.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；监测血糖变化，根据血糖调整饮食及降糖药物剂量。5.感染预防：严格执行无菌操作，护理皮疹前后洗手；保持病室环境清洁，定期通风消毒；监测血常规、CRP、PCT等炎症指标变化，遵医嘱合理使用抗病毒及抗生素药物。6.病情观察：密切观察患者意识、生命体征、皮疹变化、疼痛情况及有无咳嗽、咳痰、胸闷、头痛、呕吐等症状；监测血糖、血压、肝肾功能等指标；发现异常及时报告医生并配合处理。7.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，给予心理疏导；向患者讲解疾病的治疗过程及预后，减轻其焦虑情绪；鼓励家属给予情感支持。8.健康指导：向患者及家属讲解带状疱疹的病因、传播途径、治疗方法及注意事项；指导患者正确护理皮疹，避免并发症；告知患者按时服药、定期复查的重要性；指导患者控制基础疾病的方法。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院时体温39.1℃，NRS疼痛评分8分，右侧胸背部皮疹面积15-×8-，部分水疱破溃渗液。立即将患者安置在单人病房，保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次30分钟。1.皮肤护理：协助患者取左侧卧位，避免压迫右侧皮疹区。用生理盐水轻轻清洁破溃处皮肤，去除坏死组织及渗液，然后用无菌纱布吸干水分，涂抹阿昔洛韦软膏（每4小时一次），渗液较多处使用泡沫敷料覆盖，每日更换2次。告知患者及家属勿抓挠皮疹，修剪指甲，必要时戴手套。2.体温管理：每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。入院当日14:00体温升至39.5℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）30分钟后，体温降至38.8℃；16:00体温仍38.9℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚缓释片0.6g口服，1小时后体温降至38.2℃；20:00体温37.8℃，次日晨6:00体温37.2℃，之后体温逐渐稳定在37.0-37.5℃之间。3.疼痛护理：遵医嘱给予普瑞巴林胶囊75mgbid口服，用药后2小时评估疼痛评分降至6分；12小时后疼痛评分仍为6分，遵医嘱将普瑞巴林剂量调整为150mgbid，次日晨疼痛评分降至4分。同时给予放松训练，指导患者深呼吸、渐进式肌肉放松，每次15分钟，每日2次；播放患者喜欢的轻音乐，转移其注意力。4.营养与血糖管理：评估患者食欲差，每日进食量约300g。给予高蛋白饮食指导，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，每日保证鸡蛋2个、牛奶500mL。遵医嘱监测空腹及三餐后2小时血糖，入院当日空腹血糖12.3mmol/L，早餐后2小时血糖15.6mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为1.0gbid，并加用胰岛素注射液（门冬胰岛素）餐前皮下注射，根据血糖结果调整胰岛素剂量。3月12日空腹血糖降至9.8mmol/L，早餐后2小时血糖12.1mmol/L。5.病情观察：密切观察患者意识清晰，生命体征平稳，无咳嗽、咳痰、胸闷等症状。血常规复查：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，CRP62mg/L，较入院时有所下降。皮疹区无明显扩大，破溃处渗液减少。6.心理护理：患者因疼痛剧烈、睡眠差而焦虑，情绪低落。护士每日与患者沟通30分钟，倾听其感受，向其讲解带状疱疹的治疗x及成功案例，鼓励其积极配合治疗。家属陪伴时间增加，给予患者情感支持，患者焦虑情绪有所缓解。（二）病情稳定期护理（3月13日-3月20日）患者体温稳定在36.8-37.3℃，NRS疼痛评分维持在3-4分，右侧胸背部皮疹大部分水疱已干瘪，破溃处开始结痂，渗液基本消失。1.皮肤护理：调整敷料为水胶体敷料，每2日更换一次，保护结痂创面，促进痂皮脱落。继续涂抹阿昔洛韦软膏，改为每6小时一次。观察发现部分痂皮边缘有轻微红肿，遵医嘱加用莫匹罗星软膏外涂，每日2次，3天后红肿消退。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦痂皮。2.疼痛护理：普瑞巴林胶囊维持150mgbid口服，疼痛评分稳定在3-4分。增加经皮神经电刺激（TENS）治疗，每日2次，每次20分钟，治疗后疼痛评分可暂时降至2分。告知患者疼痛缓解是一个渐进过程，避免因急于止痛而自行增加药物剂量。3.营养与血糖管理：患者食欲明显改善，每日进食量约500g，能够主动进食高蛋白、高维生素食物。复查生化：白蛋白34g/L，较入院时升高2g/L。血糖控制逐渐平稳，空腹血糖波动在7.8-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.5-11.2mmol/L，胰岛素剂量根据血糖结果微调。4.感染预防与病情观察：病室每日用含氯消毒剂擦拭物体表面一次，通风2次。复查血常规：白细胞计数8.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.3%，CRP25mg/L，PCT0.3ng/mL，炎症指标基本恢复正常。胸部CT复查：双肺慢性炎症较前吸收，右侧胸壁皮下软组织肿胀减轻。患者无咳嗽、咳痰、头痛等不适症状。5.健康指导：向患者及家属详细讲解带状疱疹的恢复期护理要点，如避免痂皮过早脱落引起感染，保持皮肤清洁；指导患者进行适当的活动，如缓慢散步，每日1-2次，每次15-20分钟，避免劳累；告知患者出院后需继续服用普瑞巴林一段时间，不可突然停药，需遵医嘱逐渐减量。（三）恢复期护理（3月21日-3月30日）患者右侧胸背部皮疹痂皮逐渐脱落，遗留淡红色色素沉着，无新发皮疹。NRS疼痛评分降至1-2分，夜间睡眠良好，食欲正常，精神状态佳。1.皮肤护理：停止使用敷料，指导患者用温水清洗皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。色素沉着区可涂抹维生素E乳膏，促进皮肤修复。观察皮肤情况，无感染及瘢痕形成。2.疼痛护理：遵医嘱将普瑞巴林胶囊剂量逐渐减量，由150mgbid减至100mgbid，服用3天后无疼痛加重，再减至75mgbid，继续服用7天。疼痛评分维持在1-2分，未出现疼痛反弹。3.营养与基础疾病管理：患者营养状况良好，复查白蛋白38.5g/L。血糖控制稳定，空腹血糖7.2-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L，遵医嘱将胰岛素剂量减少，继续口服二甲双胍缓释片1.0gbid。血压控制在125-135/75-85mmHg，硝苯地平控释片剂量维持不变。4.心理护理与出院指导：患者焦虑情绪完全缓解，对治疗效果满意。出院前再次向患者及家属强调：①继续按医嘱服药，尤其是止痛药物需逐渐减量，不可自行停药；②注意休息，避免过度劳累，保持心情舒畅；③合理饮食，控制血糖、血压，定期监测基础疾病指标；④皮肤色素沉着区避免暴晒，一般3-6个月可逐渐消退；⑤如出现皮疹复发、疼痛加重或其他不适，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理精细化：根据皮疹不同阶段（水疱期、破溃渗液期、结痂期）选择合适的敷料及护理方法，如渗液多时使用泡沫敷料吸收渗液，结痂期使用水胶体敷料保护创面，有效促进了皮肤愈合，避免了感染扩散。同时，加强对患者及家属的皮肤护理指导，提高了患者的自我护理能力。2.疼痛管理个体化：采用药物与非药物相结合的镇痛方案，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量，同时运用放松训练、音乐疗法、经皮神经电刺激等非药物措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了其生活质量。3.多学科协作：在护理过程中，与医生、营养师、药师等密切协作，针对患者的基础疾病（糖尿病、高血压、COPD）制定个性化的治疗及护理方案，如营养师指导患者合理饮食，药师指导患者正确用药，确保了患者基础疾病的稳定控制，为疱疹病毒感染的治疗创造了良好条件。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在入院初期，由于患者疼痛剧烈，疼痛评分变化较快，每4小时一次的评估间隔有时无法及时反映患者的疼痛波动情况，导致在调整镇痛药物剂量时略显滞后。2.对患者心理状态的评估深度不够：虽然在护理过程中给予了心理护理，但初期主要关注患者的焦虑情绪，对患者因疼痛导致的睡眠障碍、情绪抑郁等深层次心理问题评估不够全面，心理干预措施的针对性还需加强。3.健康指导的连贯性不足：在患者恢复期，虽然进行了出院指导，但对患者出院后止痛药物减量的具体方法、基础疾病监测的频率等细节讲解不够详细，且未建立出院后的随访机制，无法及时了解患者的康复情况及出现的问题。（三）改进措施1.优化疼痛评估流程：对于重症带状疱疹疼痛剧烈的患者，入院初期将疼痛评估间隔缩短至每2小