皮肤默克尔细胞癌的护理个案

皮肤默克尔细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，72岁，因“发现右面颊肿物进行性增大6个月，破溃出血1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，否认家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者6个月前无意中发现右面颊部有一黄豆大小无痛性肿物，呈肤色，质地较硬，边界不清，未予重视。此后肿物逐渐增大，3个月前增至花生米大小，表面出现轻度粗糙，仍无明显自觉症状。1周前肿物表面出现破溃，伴有少量渗血，自行涂抹“红霉素软膏”后渗血可暂时止住，但破溃面未愈合，肿物仍持续增大。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行肿物穿刺活检，病理提示：（右面颊）小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合默克尔细胞癌。门诊以“皮肤默克尔细胞癌（右面颊）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，二便正常，体重近3个月下降约3kg。（三）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.专科情况：右面颊部可见一约2.5-×3.0-大小肿物，呈暗红色，质地硬，边界不清，活动度差，表面可见0.8-×1.0-破溃面，有少量淡红色渗液，无明显异味。肿物周围皮肤轻度红肿，皮温稍高。左眼视力1.0，右眼视力1.0，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，牙龈无出血。3.其他系统评估：头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.病理检查：2025年3月8日门诊肿物穿刺活检病理示：（右面颊）小细胞恶性肿瘤，细胞呈圆形或椭圆形，核大深染，核仁不明显，胞质少。免疫组化：CK20（+），Syn（+），CgA（+），CD56（+），Ki-67x约60%，LCA（-），S-100（-），HMB45（-），符合默克尔细胞癌。2.影像学检查：2025年3月9日胸部CT示：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影；纵隔内未见肿大淋巴结；心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。头颅MRI示：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰，中线结构居中。颈部及颌面部增强CT示：右面颊部见一大小约2.6-×3.1-软组织肿块，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近皮下脂肪间隙模糊；右侧颌下淋巴结未见明显肿大，双侧颈部Ⅰ-Ⅵ区淋巴结未见肿大。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.0mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.8%。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.0ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）15.3ng/mL（参考值0-16.3ng/mL）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。（五）心理社会评估患者为退休教师，文化程度高中，家庭经济条件良好，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统完善。患者得知诊断为癌症后，出现明显的焦虑情绪，担心手术效果及术后容貌改变，害怕癌症复发转移，夜间睡眠质量下降，常反复询问医护人员病情及治疗方案。对默克尔细胞癌疾病知识了解甚少，存在知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与右面颊部肿物破溃、手术切除肿物及术后伤口愈合不良有关。2.疼痛：与肿物破溃刺激、手术创伤及术后伤口疼痛有关。3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后容貌改变有关。4.知识缺乏：与对默克尔细胞癌疾病知识、治疗方案及术后护理要点不了解有关。5.营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、食欲下降及手术创伤有关。6.有感染的危险：与肿物破溃、手术伤口、机体抵抗力下降有关。7.潜在并发症：出血、伤口裂开、皮瓣坏死、化疗不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应、皮肤反应等）。（二）护理目标1.患者右面颊部破溃面及术后伤口愈合良好，皮肤完整性恢复。2.患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。4.患者及家属掌握默克尔细胞癌疾病知识、治疗方案及术后护理要点。5.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白≥35g/L。6.患者无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。7.患者未发生出血、伤口裂开、皮瓣坏死等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。（三）护理措施计划1.皮肤完整性受损的护理：术前保持破溃面清洁干燥，遵医嘱换药；术后加强伤口护理，观察伤口渗血渗液情况，保持敷料清洁固定，促进伤口愈合。2.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，采取非药物镇痛措施，如放松训练、转移注意力等。3.焦虑护理：与患者建立良好护患关系，加强沟通交流，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，争取家属支持。4.知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属介绍默克尔细胞癌的病因、临床表现、治疗方案、术后护理及康复要点。5.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时遵医嘱给予营养制剂。6.感染预防护理：保持病室环境清洁，严格执行无菌操作，观察体温及伤口情况，遵医嘱使用抗生素预防感染。7.并发症预防与护理：密切观察病情变化，监测生命体征、血常规、凝血功能等指标，及时发现并处理并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.皮肤准备：术前每日用生理盐水清洁右面颊部破溃面，去除渗液及坏死组织，然后用碘伏消毒破溃周围皮肤，涂抹重组人表皮生长因子凝胶促进创面修复，最后用无菌纱布覆盖。每日换药2次，观察破溃面愈合情况。术前1日剃除右面颊部及耳后毛发，范围超出手术切口10-以上，用肥皂水清洁皮肤后，再用碘伏消毒，并用无菌敷料包扎。2.病情观察：监测患者生命体征，尤其是血压和血糖，确保血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。遵医嘱按时给予降压、降糖药物，观察药物不良反应。观察右面颊部肿物破溃面渗血渗液情况，若渗血较多，及时更换敷料，并报告医生处理。3.心理护理：患者入院后焦虑情绪明显，责任护士每日与患者沟通交流30分钟以上，耐心倾听患者的担忧，向患者详细介绍默克尔细胞癌的治疗x及手术方式，展示同类患者术后恢复良好的照片和视频，告知患者手术会尽量考虑容貌美观，减轻其对容貌改变的担忧。邀请患者家属参与护理过程，鼓励家属给予患者情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天VAS焦虑评分由8分降至5分，睡眠质量有所改善。4.知识宣教：向患者及家属发放默克尔细胞癌疾病宣传手册，讲解疾病的病因、病理特点、治疗方案（手术联合术后化疗）及术前注意事项。告知患者术前需禁食12小时、禁饮6小时，术前晚给予肥皂水灌肠，术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。5.营养支持：评估患者营养状况，患者BMI20.8kg/m²，白蛋白38g/L，营养中等。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食指导，如每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、新鲜蔬菜500g、水果200g。患者食欲稍差，为其制定少食多餐的饮食计划，每日5-6餐，每餐量适中。术前1日给予肠内营养制剂（能全力）500ml口服，补充营养。（二）术后护理1.病情监测：患者于2025年3月15日在全麻下行“右面颊默克尔细胞癌扩大切除术+*局部皮瓣转移修复术”，手术历时2.5小时，术中出血约80ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每2小时1次。术后6小时内患者意识逐渐清醒，生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压1x/85mmHg，血氧饱和度98%。术后24小时内密切观察患者意识状态、伤口渗血情况及皮瓣颜色、温度、感觉。2.伤口护理：术后右面颊部伤口用无菌纱布覆盖，外接负压引流管1根，引流量约20ml，呈淡红色。每日观察引流液的量、颜色、性质，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。术后第1天引流量约15ml，第2天约10ml，第3天约5ml，遵医嘱拔除引流管。伤口敷料每日更换1次，观察伤口有无渗血、渗液，皮瓣颜色是否红润，温度是否正常，有无肿胀、坏死。术后第3天伤口敷料干燥，皮瓣颜色红润，皮温正常，患者无明显疼痛。3.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至3分。同时给予非药物镇痛措施，如播放患者喜欢的音乐，指导患者进行深呼吸放松训练，转移注意力。术后第2天患者疼痛减轻，VAS评分2分，遵医嘱改为盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次。术后第4天患者疼痛基本缓解，VAS评分1分，停用镇痛药物。4.体位与活动护理：术后6小时内协助患者取平卧位，头偏向左侧，避免压迫右面颊部伤口。6小时后协助患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，利于面部血液回流，减轻伤口肿胀。术后第1天协助患者在床上进行轻微活动，如四肢伸展、翻身等；术后第2天鼓励患者下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及面部过度活动，防止伤口裂开。5.饮食护理：术后6小时给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者有无恶心、呕吐等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等；术后第3天改为软食，如软米饭、鱼肉、豆腐等；术后1周恢复普通饮食，仍以高热量、高蛋白、高维生素为主，避免辛辣、刺激性食物及过硬食物，防止刺激伤口。6.并发症预防与护理：密切观察有无出血、伤口裂开、皮瓣坏死等并发症。术后24小时内伤口渗血较多时，及时更换敷料，并报告医生处理；观察伤口有无红肿、疼痛加剧、发热等感染迹象，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染；观察皮瓣颜色、温度、感觉，若出现皮瓣苍白、青紫、温度降低、感觉麻木等，提示皮瓣血运障碍，及时报告医生处理。术后患者未发生明显并发症。（三）化疗期间护理患者术后病理示：右面颊默克尔细胞癌，肿瘤大小2.8-×3.2-，侵犯皮下脂肪层，切缘阴性，无淋巴结转移。医生建议术后行辅助化疗，方案为顺铂（DDP）+依托泊苷（VP-16），共6个周期。患者于2025年4月5日开始第1周期化疗。1.化疗前护理：化疗前评估患者身体状况，复查血常规、血生化、凝血功能等指标，确保无化疗禁忌证。向患者及家属介绍化疗方案、化疗药物的作用及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、皮肤反应等，告知应对措施，减轻患者恐惧心理。化疗前30分钟遵医嘱给予盐酸昂丹司琼注射液8mg静脉推注，预防恶心呕吐。2.化疗中护理：严格按照化疗药物使用规范配制药物，顺铂20mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，依托泊苷100mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，两种药物间隔1小时。化疗过程中密切观察患者生命体征，监测血压、心率变化，顺铂滴注时注意观察有无肾毒性反应，鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，促进药物排泄。依托泊苷滴注时注意观察有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难等，若出现异常及时停药并报告医生处理。第1周期化疗过程顺利，患者无明显不良反应。3.化疗后护理：（1）胃肠道反应护理：化疗后患者出现轻度恶心，无呕吐，给予清淡易消化饮食，少食多餐，避免油腻、辛辣食物。遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次，症状逐渐缓解。（2）骨髓抑制护理：化疗后第3天复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10⁹/L。化疗后第5天白细胞计数降至2.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每日1次，共3天。化疗后第8天复查血常规：白细胞计数恢复至5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%。期间指导患者注意休息，避免去人群密集场所，防止感染，保持口腔清洁，每日用漱口液漱口3次。（3）脱发护理：化疗后第2周患者出现脱发，为减轻患者心理负担，向患者解释脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，为患者提供假发信息，鼓励患者佩戴假发。（4）皮肤反应护理：化疗后患者出现面部皮肤干燥、瘙痒，指导患者使用温和的洁面产品及保湿乳液，避免搔抓皮肤，外出时注意防晒，避免阳光直射。（5）营养支持：化疗期间患者食欲有所下降，给予高热量、高蛋白、易消化饮食，如鱼汤、鸡汤、豆腐、鸡蛋等，必要时给予肠内营养制剂补充营养。化疗后患者体重稳定在52kg左右，白蛋白37g/L。（四）出院指导与延续护理1.出院指导：患者于2025年4月12日完成第1周期化疗后出院，出院时右面颊部伤口已愈合，无明显不适。出院指导内容包括：（1）伤口护理：保持面部皮肤清洁，避免摩擦、抓挠伤口部位，伤口愈合后可使用抗瘢痕药物，如硅酮凝胶，每日2次，减轻瘢痕形成。（2）饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。（4）化疗间期护理：告知患者第2周期化疗时间为2025年5月3日，化疗前3天复查血常规、血生化。化疗间期若出现发热、咳嗽、腹泻、呕吐等不适，及时就医。（5）定期复查：术后每3个月复查一次，包括头颅MRI、胸部CT、颈部及颌面部超声、血常规、血生化、肿瘤标志物等，监测病情变化。2.延续护理：建立患者护理当案，定期进行电hua随访，每周1次，了解患者伤口愈合情况、饮食睡眠情况、化疗不良反应及遵医行为。为患者提供在线咨询服务，通过微xin平台解答患者及家属的疑问，发送疾病护理相关知识和健康提示，提高患者自我护理能力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者因担心容貌改变及疾病预后产生的焦虑情绪，采取了一对一沟通、案例分享、家属参与等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者入院时VAS焦虑评分8分，出院时降至2分，睡眠质量明显改善。2.精细化伤口护理：术前加强破溃面换药，使用重组人表皮生长因子凝胶促进创面修复；术后密切观察伤口及皮瓣情况，保持引流管通畅，严格执行无菌操作，患者伤口愈合良好，未发生感染、皮瓣坏死等并发症。3.多学科协作护理：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，为患者制定个性化的治疗护理方案。营养师根据患者营养状况制定饮食计划，药师指导化疗药物的使用及不良反应观察，提高了护理质量。4.延续性护理：通过建立护理当案、电hua随访、微xin咨询等方式，为患者提供出院后的延续性护理服务，及时了解患者病情变化，解答患者疑问，提高了患者的自我护理能力和生活质量。（二）护理不足1.疾病知识宣教深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病知识宣教，但内容多侧重于治疗和护理措施，对默克尔细胞癌的病因、发病机制、预后等深层次知识讲解较少，患者及家属对疾病的认知仍存在一定*局限性。2.化疗不良反应观察不够细致：在第1周期化疗后，患者出