病案质量控制小组活动记录模版

为规范病案质量控制小组活动记录，系统梳理病案质量管理问题与改进方向，提升医疗文书质量及医疗安全水平，特制定本模板，供小组开展日常质控工作参考。一、活动基本信息活动日期：____年____月____日活动地点：________（如：病案科会议室、临床科室办公室）主持人：________（姓名/职称）参与人员：病案质控小组成员（含病案管理人员、临床医师代表、护理/医技科室代表等）活动主题：________（如：第三季度住院病案质量专项检查、门诊病历书写规范培训及整改）二、活动内容（一）病案质量检查情况汇报本次检查覆盖____类病案（如：内科/外科住院病案、门诊电子病历），共抽取病案____份（≤4位数字，如200份）。检查重点围绕：病案首页信息准确性（诊断编码、患者基本信息等）；病程记录完整性与规范性（首次病程、三级查房、疑难病例讨论等）；医嘱合理性与及时性（抗生素使用、停嘱时间匹配度等）；辅助检查/护理记录与临床诊断的关联性。检查结果：总体合格率____%，主要问题集中在：首页诊断编码错误/遗漏（占比____%）；病程记录未及时更新（如术后24小时内未完成首次病程，占比____%）；医嘱开具与执行记录冲突（占比____%）。（二）问题梳理与原因分析1.典型问题分类首页填写：例1：____科患者，首页“主要诊断”选择不准确（次要诊断误作主要诊断，影响DRG分组）；例2：患者“医保类型”填写错误，影响费用结算。病程记录：例1：____科术后患者，首次病程记录延迟____小时完成，未体现手术风险评估；例2：疑难病例讨论记录仅罗列参会人员，无核心诊疗意见。医嘱管理：例1：长期医嘱“停嘱时间”早于实际停药时间，护理记录显示次日仍用药；例2：抗生素使用未标注药敏试验/经验性用药依据。2.原因分析从人员、制度、系统三方面剖析：人员：部分医师对《病案首页填写规范》掌握不扎实，科室质控员履职不到位；制度：“三级质控”（个人→科室→病案科）流程模糊，考核未与绩效挂钩；系统：电子病历模板无必填项提醒，医嘱系统缺乏停嘱时间校验功能。（三）改进措施与责任分工针对问题，制定以下整改措施（明确责任主体与时限）：首页质量：____科组织全员学习《住院病案首页填写规范（2023版）》，____月____日前完成培训；病案科下次检查重点复核，责任人为____医师。病程记录：各临床科室优化“三级查房+病程记录”流程，____月____日前完成缺陷病历整改；医务科抽查，责任人为科室质控组长。医嘱管理：信息科优化医嘱系统，____月____日前上线“停嘱时间校验”功能；药剂科联合开展“合理用药”培训，责任人为信息科工程师、药剂科主任。（四）培训与学习交流本次学习《____年国家病案管理质量控制指标》，重点解读“主要诊断正确率”“手术记录及时完成率”等指标要求。同时分享____医院优秀病案案例（如：复杂冠心病多学科协作病历），分析其“诊断编码精准性、病程逻辑连贯性”等亮点，为临床提供参考。（五）讨论与决议经讨论，形成以下决议：1.将“病案质量缺陷率”纳入医师绩效考核，每月公示科室排名，与评优评先挂钩；2.建立“病案质量问题反馈直通车”，临床科室可直接向病案科提需求，3个工作日内反馈方案；3.每季度评选“病案质量标兵科室/个人”，给予奖励。三、活动总结与下一步计划（一）活动总结本次梳理出____类核心问题，制定____项改进措施。需各部门协同推进，重视“人员培训”与“系统优化”联动。（二）下一步计划1.____月____日前：完成整改措施阶段性验收，病案科汇总数据汇报；2.____月：开展“门诊病历质量交叉检查”（内科、外科、儿科互查），重点检查“主诉与现病史关联性”；3.____月：邀请医保专家开展“病案首页与医保结算”讲座，解读DRG付费要点。四、记录与审核记录人