hiv职业暴露处理流程技术指南

hiv职业暴露处理流程技术指南HIV职业暴露是指医疗卫生、疾病预防控制、公安司法、检验检疫等机构工作人员，在职业活动中意外接触HIV感染者或患者的血液、体液，或被含有HIV的血液、体液污染的医疗器械、物品刺伤、割伤皮肤，或黏膜直接接触HIV感染者或患者的血液、体液，从而可能导致HIV感染的情况。以下为HIV职业暴露处理的完整技术流程：一、暴露后立即局部处理暴露发生后，无论暴露级别高低，均需在最短时间内（建议1分钟内）启动局部紧急处理，以降低感染风险。具体操作根据暴露类型分为以下三类：（一）皮肤暴露处理若为刺伤、割伤等开放性皮肤损伤：1.立即在流动水下，从近心端向远心端轻轻挤压伤口，促使部分血液流出（注意避免用力挤压或反复挤压，防止增加组织损伤）；2.用肥皂水（或中性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口至少5分钟，确保清除伤口表面残留的血液或体液；3.冲洗后，用无菌纱布或清洁纸巾轻拭吸干水分，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口；4.若伤口较深或污染严重（如被污染的针头深刺），冲洗时间延长至10分钟，消毒后覆盖无菌敷料，必要时请外科医生评估是否需进一步清创。若为完整皮肤接触（如血液溅到未破损皮肤）：1.立即用肥皂水和流动清水冲洗接触部位，冲洗时间不少于3分钟；2.若接触面积较大（如整只手被污染），需延长冲洗至5分钟，确保彻底清除污染物；3.冲洗后无需额外消毒，但若接触物含大量HIV（如高载量血液），可加用0.5%碘伏擦拭接触区域。（二）黏膜暴露处理眼、鼻、口腔等黏膜接触HIV污染的血液或体液时：1.立即用生理盐水（或流动清水）持续冲洗暴露黏膜；-眼部暴露：用洗眼器或50ml注射器抽取生理盐水，从内眦向外眦方向冲洗，每眼冲洗时间不少于5分钟，避免水流直接冲击角膜；-鼻腔暴露：用生理盐水滴鼻，头稍前倾，每侧鼻腔冲洗3-5次，每次5-10ml，确保冲洗至咽部；-口腔暴露：用生理盐水含漱，每次10-15ml，鼓漱30秒后吐出，重复3-5次，必要时用压舌板暴露咽喉部，用生理盐水冲洗；2.冲洗过程中避免揉擦黏膜，防止损伤加重；3.冲洗后无需额外处理，若黏膜已出现破损（如口腔溃疡），按开放性伤口处理原则追加消毒。（三）特殊部位暴露处理如生殖器官黏膜暴露（如手术中血液溅入阴道）：1.立即用生理盐水进行阴道灌洗，取截石位，用灌洗器缓慢注入生理盐水200-300ml，保留1-2分钟后排出，重复2-3次；2.灌洗后用0.05%氯己定溶液局部擦拭，降低细菌合并感染风险；3.若暴露源HIV载量极高（如急性感染期），需在灌洗后2小时内启动暴露后预防（PEP）。二、暴露源与暴露程度评估局部处理完成后，需在30分钟内完成暴露源和暴露程度的综合评估，以确定后续预防措施。（一）暴露源评估1.暴露源明确为HIV感染者或患者：-需获取其最近6个月内的HIV病毒载量检测结果（若未检测，应尽快采集血样检测）；-若病毒载量＞1000拷贝/ml（或未检测到抑制），定义为“高传染性暴露源”；-若病毒载量≤1000拷贝/ml（或已接受规范抗病毒治疗且持续抑制），定义为“低传染性暴露源”。2.暴露源HIV感染状态未知（如无主患者、拒绝检测者）：-应在暴露后2小时内采集暴露源血样，进行HIV抗原抗体联合检测（第四代检测）；-若检测结果阴性，需在暴露后4周再次检测（排除窗口期）；-若暴露源为高风险人群（如静脉吸毒者、性工作者），按“疑似HIV感染”处理。3.暴露源确认未感染HIV：无需启动PEP，但需记录暴露过程并随访至12周。（二）暴露程度分级根据《国家艾滋病防治指南（2021年版）》，职业暴露分为三级：-一级暴露：暴露源为低传染性（病毒载量≤1000拷贝/ml），且暴露类型为完整皮肤接触（无损伤）或黏膜接触少量（＜0.1ml）低载量体液，无明显损伤；-二级暴露：暴露源为低传染性或高传染性，暴露类型为皮肤表浅损伤（如表皮擦伤、针轻刺未出血）或黏膜接触中量（0.1-1ml）体液，或完整皮肤接触大量（＞1ml）低载量体液；-三级暴露：暴露源为高传染性（病毒载量＞1000拷贝/ml或急性感染期），且暴露类型为深部刺伤（如针头穿透手套刺伤手指）、皮肤全层损伤（如刀割伤深达皮下）、黏膜接触大量（＞1ml）高载量体液，或暴露时间超过1分钟（如被污染器械滞留体内）。三、暴露后预防（PEP）实施PEP是降低HIV感染风险的关键措施，需在暴露后尽快启动，最佳时间为暴露后2小时内，最迟不超过72小时（超过72小时无证据支持有效）。（一）PEP启动标准-一级暴露且暴露源低传染性：不推荐PEP，需密切随访；-一级暴露且暴露源高传染性，或二级暴露：推荐启动基本预防方案；-二级暴露且暴露源高传染性，或三级暴露：推荐启动强化预防方案；-暴露源HIV状态未知但为高风险人群（如静脉吸毒、近期无保护性行为）：按二级暴露处理，启动基本预防方案，待暴露源检测结果明确后调整。（二）药物方案选择1.基本预防方案（适用于二级暴露或一级高传染性暴露）：替诺福韦二吡呋酯（TDF）300mg+恩曲他滨（FTC）200mg（或拉米夫定（3TC）300mg），每日1次口服；联合拉替拉韦（RAL）400mg每日2次，或多替拉韦（DTG）50mg每日1次（优先推荐DTG，因耐药屏障高、副作用少）。2.强化预防方案（适用于三级暴露或二级高传染性暴露）：基础方案（TDF/FTC或TDF/3TC）+多替拉韦（DTG）50mg每日1次（若DTG不可用，可用拉替拉韦400mg每日2次）；若暴露源为耐整合酶抑制剂毒株（需已知耐药信息），替换为克力芝（洛匹那韦/利托那韦，LPV/r）400mg/100mg每日2次（注意药物相互作用及副作用）。3.特殊人群调整：-妊娠期暴露者：避免使用依法韦伦（EFV，有致畸风险），优先选择DTG（妊娠中晚期可谨慎使用）或RAL；-肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）：TDF需调整剂量（每48小时300mg）或替换为替诺福韦艾拉酚胺（TAF）25mg每日1次；-肝功能异常（Child-PughB级以上）：避免使用克力芝（加重肝损伤），选择RAL或DTG；-儿童暴露者（＜18岁）：根据体重调整剂量（如DTG：体重10-20kg，50mg每日1次；20-30kg，50mg每日1次；＞30kg同成人）。（三）用药管理1.用药时间：首次用药在暴露后2小时内，若延迟至2-24小时，仍需启动；超过24小时但未达72小时，需评估暴露风险后决定是否启动（高风险暴露仍建议使用）；2.疗程：连续服用28天，不可自行停药或漏服；若漏服时间＜12小时，尽快补服；漏服＞12小时，跳过漏服剂量，按原时间服用下一次；3.副作用监测：-常见副作用：恶心（发生率约30%）、头痛（20%）、腹泻（15%），多在用药前3天出现，1周内缓解；-严重副作用：皮疹（需警惕Stevens-Johnson综合征）、肌痛（警惕横纹肌溶解）、肾功能异常（血肌酐升高＞25%），出现时需立即停药并联系感染科医生；-处理措施：轻度副作用可对症治疗（如服用止吐药）；中重度副作用需更换药物（如将TDF换为TAF，或RAL换为DTG）。四、随访与监测随访期为暴露后6个月，需完成至少5次检测（0、4、8、12周及6个月），并记录症状和药物反应。（一）HIV检测时间与方法1.暴露后0周（基线）：采集暴露者血样，检测HIV抗原抗体（第四代检测）、HIV核酸（RNA检测）、乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）（排除合并感染）；2.暴露后4周：重复HIV抗原抗体检测（若基线核酸阴性，4周抗原抗体检测阳性率＞95%）；3.暴露后8周：若4周检测阴性，再次检测抗原抗体（阳性率＞99%）；4.暴露后12周：进行HIV抗体确证试验（免疫印迹法），确认是否感染；5.暴露后6个月：最后一次检测，若仍为阴性，排除HIV感染。（二）特殊情况检测-若暴露源为急性感染期（HIV核酸阳性但抗原抗体阴性），暴露者需在暴露后2周检测HIV核酸（RNA），若阳性提示感染；-若暴露后出现急性HIV感染症状（发热＞38℃持续3天、皮疹、淋巴结肿大），立即检测HIV核酸和抗原抗体；-若PEP期间漏服超过50%剂量，需延长随访至12个月。（三）健康监测与行为指导1.避免高危行为：随访期间禁止无保护性行为、献血、捐献器官，避免哺乳（若为哺乳期女性）；2.避孕措施：女性暴露者需采取高效避孕（如口服复方避孕药、宫内节育器），避免意外妊娠（若感染HIV，需及时干预母婴传播）；3.合并症管理：若同时感染乙肝/丙肝，需同步进行抗病毒治疗（如乙肝患者加用恩替卡韦）；4.心理支持：暴露后1周内由心理医生进行首次评估（常用工具：PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表），后续每4周随访1次，必要时给予抗焦虑药物（如舍曲林50mg每日1次）。五、暴露事件登记与报告所有职业暴露事件需在24小时内完成登记，内容包括：-暴露者信息：姓名、性别、年龄、职业、联系方式；-暴露细节：时间、地点、暴露类型（刺伤/黏膜接触等）、暴露源信息（姓名、HIV状态、病毒载量）；-处理过程：局部处理方法、PEP启动时间及方案、副作用记录；-随访计划：检测时间、责任医生。登记后需向上级主管部门（如医院感染管理科、疾病预防控制中心）报告，若为三级暴露或暴露源为急性感染期，需在48小时内提交详细报告，以便进行暴露源追溯和风险评估。六、预防失败的应对若随访期间HIV检测阳性（确证试验阳性），需立即：1.启动抗病毒治疗（ART），推荐一线方案（DTG+TDF/FTC或TAF/FTC）；2.评估感染时间（通过病毒载量和CD4+T细胞计数），确定是否为