肱骨近端骨折髓内钉固定技术指南

肱骨近端骨折髓内钉固定技术指南一、适应证与禁忌证1.适应证-肱骨近端Neer二部分、三部分骨折，尤其是大结节或小结节骨折块相对完整且骨折线累及肱骨干髓腔者。此类骨折由于骨折块移位，单纯保守治疗难以维持骨折的复位和稳定，髓内钉固定可以提供有效的力学支撑，促进骨折愈合。-对于老年骨质疏松性肱骨近端骨折，髓内钉可以通过髓腔中心固定，分散应力，减少对骨质的切割，降低内固定失败的风险。-开放性肱骨近端骨折，在彻底清创后，如果骨折条件允许，也可考虑髓内钉固定。但需要严格掌握手术时机和感染控制。2.禁忌证-严重的软组织损伤，如广泛的皮肤撕脱伤、肌肉挫伤等，此时进行髓内钉固定可能会加重软组织损伤，增加感染的机会，应先处理软组织损伤，待条件允许时再考虑骨折固定。-骨折部位存在感染，无论是急性感染还是慢性感染，都不适合立即进行髓内钉固定，需先控制感染，待感染完全消退后再评估是否可行手术。-肱骨近端粉碎性骨折，尤其是关节面严重破坏、骨折块过于细小且无法有效复位和固定者，髓内钉可能无法提供足够的稳定性，此时可能需要选择其他固定方式，如切开复位钢板内固定或肩关节置换术。-存在严重的心肺功能障碍、凝血功能异常等全身性疾病，无法耐受手术者，应先积极治疗基础疾病，待身体状况改善后再考虑手术。二、术前评估1.病史采集-详细询问患者受伤的时间、机制、受伤时的姿势等。例如，高处坠落伤、交通事故伤等不同的受伤机制可能导致不同类型和程度的骨折。-了解患者既往的健康状况，包括是否有糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病，以及是否有手术史、药物过敏史等。这些信息对于评估患者的手术耐受性和制定围手术期的治疗方案非常重要。-询问患者受伤后的症状，如疼痛的程度、部位、是否伴有上肢的麻木、无力等神经损伤症状，以及是否有肩部活动受限等情况。2.体格检查-视诊：观察肩部的外观，是否有肿胀、畸形、皮肤破损等情况。注意肿胀的程度和范围，以及畸形的类型，如成角畸形、短缩畸形等。-触诊：检查肩部的压痛部位，确定骨折的大致位置。同时，检查肩部周围的肌肉张力，是否有肌肉痉挛等情况。还应检查上肢的感觉和运动功能，评估是否合并神经损伤。-活动度检查：在患者疼痛可耐受的情况下，检查肩部的主动和被动活动范围，了解肩关节的功能状态。注意活动时是否有异常的响声或卡顿感。3.影像学检查-X线检查：包括肩部正位、侧位和腋位片。正位片可以显示肱骨近端骨折的大致类型和骨折块的移位情况，侧位片和腋位片有助于进一步明确骨折的细节，如骨折的粉碎程度、关节面的受累情况等。-CT检查：对于复杂的肱骨近端骨折，CT扫描可以提供更清晰的三维图像，有助于准确判断骨折的类型、骨折块的大小和位置，以及关节面的损伤情况。特别是对于一些隐匿性骨折，CT检查可以提高诊断的准确性。-MRI检查：主要用于评估肩部软组织的损伤情况，如肩袖损伤、肱二头肌长头腱损伤等。对于合并有软组织损伤的患者，MRI检查可以为手术方案的制定提供重要的参考。三、手术操作步骤1.麻醉与体位-麻醉方式：根据患者的情况和手术医生的经验，可以选择全身麻醉、臂丛神经阻滞麻醉或两者联合使用。全身麻醉适用于大多数患者，尤其是需要长时间手术或患者精神紧张不能配合的情况；臂丛神经阻滞麻醉可以提供良好的手术区域镇痛，同时对患者的全身影响较小。-体位：患者取沙滩椅位，肩部稍外展、前屈，头部偏向对侧。这种体位可以充分暴露肩部手术区域，便于手术操作。同时，在手术过程中可以方便地进行C臂透视，观察骨折的复位情况。2.切口与显露-在肩峰顶点下方做一个长约3-5cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜。注意保护头静脉，避免损伤。-沿三角肌纤维方向钝性分离三角肌，显露肱骨大结节。在大结节顶点的前外侧找到合适的进钉点，一般位于大结节顶点前外侧的安全区内，避免损伤肩袖和肱二头肌长头腱。3.骨折复位-使用骨钩、复位钳等器械进行骨折复位。首先，通过牵引和手法复位，纠正骨折的成角、短缩和旋转畸形。对于有明显移位的骨折块，可以使用复位钳将其复位并临时固定。-在复位过程中，要密切观察骨折的对位对线情况，通过C臂透视进行实时监测。确保骨折的复位达到满意的效果，尤其是关节面的平整和骨折块的解剖复位。4.髓内钉置入-使用导针从进钉点沿肱骨髓腔方向插入，通过C臂透视确认导针的位置正确，位于髓腔中心且通过骨折部位。-沿导针扩大髓腔，选择合适长度和直径的髓内钉。一般来说，髓内钉的长度应根据肱骨的长度和骨折的位置来确定，直径应与髓腔相匹配。-将髓内钉沿导针缓慢插入髓腔，直至达到合适的深度。在插入过程中，要注意避免髓内钉的偏移和旋转，确保其位于髓腔中心。5.锁定螺钉置入-通过C臂透视确定骨折的复位和髓内钉的位置满意后，使用导向器在肱骨近端和远端置入锁定螺钉。近端锁定螺钉一般包括前侧和外侧的螺钉，用于固定骨折块和防止髓内钉的旋转；远端锁定螺钉用于增强髓内钉的稳定性。-在置入锁定螺钉时，要注意螺钉的长度和方向，避免螺钉穿出骨皮质或损伤周围的重要结构。同时，要确保螺钉拧紧，以提供可靠的固定。6.伤口闭合-冲洗伤口，彻底止血，检查手术区域有无异物残留。-逐层缝合深筋膜、皮下组织和皮肤，放置引流条或引流管，以引出伤口内的渗血和渗液。四、术后处理1.一般处理-术后将患者送回病房，密切观察生命体征的变化，包括体温、血压、心率、呼吸等。注意观察伤口的渗血情况，保持引流管通畅，记录引流液的量和性质。-抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。可以使用吊带或三角巾将患肢固定于胸前，保持肩部的舒适体位。-给予患者适当的止痛治疗，根据患者的疼痛程度选择合适的止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等。同时，要注意观察止痛药物的不良反应。2.康复训练-术后早期（0-2周）：主要进行握拳、伸指、腕关节屈伸等主动活动，以促进血液循环，减轻肿胀。同时，可以进行肩部的被动活动，如前屈、后伸、外展等，但活动范围要小，避免引起疼痛和影响骨折的愈合。-术后中期（2-6周）：逐渐增加肩部的主动活动范围，如钟摆运动、耸肩运动等。可以在康复治疗师的指导下进行适度的肩部力量训练，如使用弹力带进行抗阻训练，但要注意训练的强度和频率，避免过度劳累。-术后后期（6周以后）：根据骨折愈合情况，逐渐增加肩部的活动强度和范围。可以进行爬墙运动、滑轮运动等，以恢复肩关节的正常功能。同时，继续进行肩部的力量训练，如哑铃训练等，增强肩部肌肉的力量。3.并发症的观察与处理-感染：密切观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。如果出现感染，应及时进行伤口换药，取分泌物进行细菌培养和药敏试验，根据结果选择敏感的抗生素进行治疗。对于严重的感染，可能需要拆除内固定物。-内固定松动或断裂：术后定期进行X线检查，观察内固定的位置和骨折愈合情况。如果发现内固定松动或断裂，应根据具体情况决定是否需要再次手术治疗。-骨折不愈合或延迟愈合：对于骨折不愈合或延迟愈合的患者，应分析原因，采取相应的治疗措施。如增加营养、使用促进骨折愈合的药物、进行物理治疗等。对于保守治疗无效的患者，可能需要再次手术，如植骨内固定等。-肩袖损伤：如果患者术后出现肩部疼痛、无力、活动受限等症状，应考虑肩袖损伤的可能。可以通过MRI等检查进行诊断，对于肩袖损伤严重的患者，可能需要进行手术修复。五、随访1.随访时间-术后1周、2周、4周、6周、3个月、6个月、1年等时间点进行随访。早期随访主要观察伤口愈合情况和骨折的初步复位情况，后期随访主要评估骨折的愈合情况和肩关节的功能恢复情况。2.随访内容-临床检查：观察伤口愈合情况，检查肩部的压痛、活动范围、肌肉力量等。询问患者的疼痛程度、日常生活活动能力等情况。-影像学检查：定期进行X线检查，观察骨折的愈合情况，如骨痂形成情况、骨折线的模糊程度等。必要时进行CT或MRI检查，以更准确地评估骨折愈合和肩部软组织的情况。-功能评估：使用肩关节功能评分系统，如Constant-Murley评分、Neer评分等，对肩关节的功能进行评估。通过评分可以客观地了解患者肩关节的功能恢复情况，为进一步的治疗和康复训练提供依据。六、注意事项1.手术操作注意事项-在手术过程中，要严格遵守无菌操作原则，减少感染的机会。手术器械要严格消毒，手术切口要妥善保护。-进钉点的选择要准确，避免损伤肩袖和肱二头肌长头腱。同时，要注意导针和髓内钉的插入方向和深度，确保其位于髓腔中心，避免穿出骨皮质。-在骨折复位和内固定置入过程中，要避免过度牵拉和损伤周围的神经、血管等重要结构。如在分离三角肌时要注意保护头静脉，置入锁定螺钉时要避免损伤腋神经等。2.康复训练注意事项-康复训练要遵循循序渐进的原则，根据骨折愈合情况和患者的身体状况逐渐增加训练的强度和范围。避免过早进行剧烈运动，以免影响骨折愈合。-在康复训练过程中，要注意患者的疼痛反应。如果患者出现明显的疼痛，应