静脉-动脉体外膜肺氧合技术指南

静脉-动脉体外膜肺氧合技术指南静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是一种通过体外循环系统替代部分心肺功能，为严重心功能或心肺联合功能衰竭患者提供循环与氧合支持的生命支持技术。其核心在于通过静脉引流缺氧血液，经氧合器氧合后由动脉回输，维持全身组织灌注与氧供。以下从临床应用全流程进行详细阐述。一、适应症与禁忌症（一）适应症VA-ECMO适用于可逆性心功能衰竭或心肺联合衰竭导致的循环与氧合难以维持的危重症患者，具体包括：1.心源性休克：因急性心肌梗死、心肌病、心脏术后低心排综合征等导致的收缩压＜90mmHg（或平均动脉压＜65mmHg），经积极液体复苏、正性肌力药物（如多巴酚丁胺剂量＞10μg/kg/min）及血管活性药物（如去甲肾上腺素剂量＞0.5μg/kg/min）治疗后，仍存在组织低灌注（乳酸＞4mmol/L持续＞2小时、尿量＜0.5ml/kg/h）或心指数＜2.0L/(min·m²)。2.心脏骤停后综合征：院外或院内心脏骤停经规范心肺复苏（CPR）＞15分钟未恢复自主循环（ROSC），或ROSC后持续心功能不全（左室射血分数＜35%）伴严重低氧血症（氧合指数＜150mmHg）。3.暴发性心肌炎：表现为急性心力衰竭（Killip分级Ⅲ-Ⅳ级）、高度房室传导阻滞或室性心动过速，经静脉注射免疫球蛋白、激素冲击等治疗后血流动力学仍不稳定。4.心肺联合衰竭：如重症肺炎合并心源性休克（氧合指数＜100mmHg，左室射血分数＜30%）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并右心衰竭（中心静脉压＞15mmHg，超声提示右室扩大伴运动减弱）。5.桥梁治疗：作为心脏移植、心室辅助装置（VAD）植入前的过渡支持，或等待心肌/心功能恢复的“桥梁至恢复”（bridge-to-recovery）。（二）禁忌症VA-ECMO的应用需严格评估患者预后，避免无效支持。绝对禁忌症：-不可逆的终末期器官衰竭（如终末期肾病需长期透析且无肾移植可能、肝硬化Child-PughC级伴肝性脑病）；-无法控制的活动性出血（如颅内出血、消化道大出血24小时内输血＞4U）；-恶性肿瘤晚期（预计生存期＜3个月）；-严重不可逆脑损伤（格拉斯哥昏迷评分＜3分且脑电图呈等电位）；-严重感染性休克合并多器官功能衰竭（序贯器官衰竭评分SOFA＞15分）。相对禁忌症：-年龄＞75岁（需结合器官功能评估）；-血小板＜50×10⁹/L或凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞2.0）；-外周血管严重病变（如股动脉狭窄＞70%、主动脉夹层未修复）；-妊娠晚期（需多学科评估母婴风险）；-长期机械通气＞14天（需评估肺功能可逆性）。二、设备配置与准备VA-ECMO系统由核心组件与辅助设备构成，需在置管前完成调试与预充。（一）核心组件1.血泵：首选离心泵（如MedtronicBio-Pump、TerumoDeltastream），其非接触式设计减少血液破坏，支持更高流量（5-7L/min），适用于成人及儿童；滚压泵因剪切力大，仅用于紧急情况下的短期支持（＜6小时）。2.氧合器：选择中空纤维膜式氧合器（如MaquetQuadrox-iD、LivaNovaPluto），膜材料多为聚甲基戊烯（PMP）或聚砜（PS），需根据患者体重选择型号（成人常用膜面积1.8-3.5m²），预期使用时间7-14天（超过14天需评估更换指征）。3.管路系统：包括静脉引流管（内径19-25Fr）、动脉输血管（内径15-21Fr）及连接管路，材质为生物相容性好的聚氯乙烯（PVC）或聚氨酯（PU），需预充肝素盐水（肝素浓度50U/ml）以减少血栓形成。4.监测模块：集成流量传感器（精度±5%）、压力监测（静脉负压-200至-50mmHg，动脉正压200-400mmHg）、血气分析（实时监测氧分压、二氧化碳分压、pH）及温度监测（34-37℃）。（二）辅助设备-变温箱：维持循环血液温度35-37℃，避免低体温导致的凝血障碍；-抗凝管理设备：包括活化凝血时间（ACT）监测仪（目标值180-220秒，使用普通肝素时）或血栓弹力图（TEG）分析仪（评估整体凝血状态）；-超声设备：床旁超声（POCUS）用于血管定位、心功能评估及并发症监测；-急救药品：包括肝素、鱼精蛋白、血小板、凝血因子（如纤维蛋白原、凝血酶原复合物）、血管活性药物（去甲肾上腺素、肾上腺素）及抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）。三、置管操作规范（一）血管选择与评估首选股动静脉置管（股静脉引流、股动脉回输），适用于多数成年患者；儿童或股血管条件差者可选颈动静脉（右颈内静脉引流、右颈总动脉回输）；心脏术后患者可直接经胸骨切口行升主动脉-右房置管。置管前需通过超声评估血管内径（股动脉内径＞6mm，股静脉内径＞10mm）、血流速度（股动脉收缩期峰值流速＞30cm/s）及有无血栓、狭窄或钙化。（二）操作流程（以股动静脉置管为例）1.麻醉与体位：患者取平卧位，双下肢外展，腹股沟区备皮；局部麻醉（1%利多卡因5-10ml）联合镇静（咪达唑仑0.05-0.1mg/kg+芬太尼1-2μg/kg），意识不清者无需额外麻醉。2.消毒与铺巾：以腹股沟韧带中点为中心，消毒范围上至脐部，下至膝关节，两侧至腋中线；铺无菌大单，暴露穿刺区域。3.静脉穿刺：超声引导下定位股静脉（位于股动脉内侧，受压可塌陷），18G穿刺针与皮肤呈30°角进针，回抽见暗红色血液后插入0.035英寸导丝（深度＞20cm），沿导丝置入扩张器（逐步扩张至目标管径），最后插入静脉引流管（成人常用21-25Fr，尖端位置需经X线确认位于下腔静脉与右房交界处）。4.动脉穿刺：超声定位股动脉（搏动明显，血流呈层流），18G穿刺针与皮肤呈45°角进针，回抽见鲜红色血液后插入导丝（深度＞15cm），扩张后置入动脉输血管（成人常用15-19Fr，尖端位置需超过腹股沟韧带水平，避免下肢缺血）。5.连接与启动：管路预充后（排除空气），将静脉引流管与血泵入口连接，动脉输血管与氧合器出口连接；启动血泵，初始流量0.5-1.0L/min，逐步增加至目标流量（成人目标流量为4-6L/min，或3.5-4.0L/(min·m²)体表面积）。6.固定与确认：使用缝线（2-0尼龙线）将导管固定于皮肤，覆盖无菌敷料；通过超声确认管路位置（静脉管尖端位于膈肌水平，动脉管无打折），监测动脉波形（应有明显搏动）及下肢灌注（触摸足背动脉、经皮氧饱和度＞90%）。（三）特殊情况处理-股血管闭塞或狭窄：改用颈动静脉置管，静脉管尖端需位于上腔静脉与右房交界处，动脉管尖端位于颈总动脉中段（避免插入颈内动脉导致脑过度灌注）；-心脏术后患者：经右房（荷包缝合）插入静脉管，升主动脉（荷包缝合）插入动脉管，需注意避免损伤心脏结构；-儿童患者：根据体重选择导管尺寸（新生儿：静脉管8-10Fr，动脉管6-8Fr；婴幼儿：静脉管12-16Fr，动脉管10-14Fr），目标流量100-150ml/(kg·min)。四、运行期管理（一）初始参数设置-流量：成人目标流量4-6L/min（或3.5-4.0L/(min·m²)），儿童100-150ml/(kg·min)，需维持混合静脉血氧饱和度（SvO₂）＞65%，乳酸＜2mmol/L；-氧合器氧流量（FiO₂）：初始设置100%，根据动脉血氧分压（PaO₂）调整（目标PaO₂80-120mmHg），稳定后逐步降低至40%-60%以减少氧自由基损伤；-血泵转速：离心泵通过调节转速控制流量，需避免静脉负压过低（＜-200mmHg）导致的管路塌陷或溶血；-温度：初始35-36℃（低温可减少代谢需求），血流动力学稳定后复温至37℃。（二）抗凝管理VA-ECMO运行中需维持适当抗凝以预防管路血栓，同时避免出血。-普通肝素：首剂50-100U/kg静脉注射，维持剂量10-20U/(kg·h)，目标ACT180-220秒（使用肝素涂层管路时可降至160-180秒）；-新型抗凝剂：对肝素耐药（血小板因子4抗体阳性）或肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，可选用阿加曲班（初始剂量2μg/(kg·min)，目标活化部分凝血活酶时间APTT60-80秒）或比伐卢定（初始剂量0.1-0.25mg/(kg·h)，目标APTT50-70秒）；-监测频率：初始每30分钟监测ACT/APTT，稳定后每2小时监测1次；血小板计数每6小时监测1次（＜50×10⁹/L时需输注血小板）；-出血处理：若发生活动性出血，立即暂停抗凝，输注鱼精蛋白（1mg中和100U肝素），必要时补充凝血因子（纤维蛋白原＞1.5g/L，血小板＞50×10⁹/L）。（三）血流动力学监测-有创血压：动脉置管侧（如股动脉）需监测收缩压（维持90-120mmHg），对侧肱动脉或桡动脉监测作为对照（避免单侧血管闭塞导致的误差）；-中心静脉压（CVP）：通过未置管侧颈内静脉或锁骨下静脉置管监测，目标8-12mmHg（右心功能不全时可放宽至15mmHg）；-乳酸与SvO₂：每2小时检测乳酸（目标＜2mmol/L），持续监测SvO₂（目标＞65%，＜60%提示流量不足或氧耗增加）；-心功能评估：每日床旁超声（TTE）评估左室射血分数（LVEF）、右室大小（RV/LV直径比＜1.0）及瓣膜功能（有无反流），必要时行肺动脉导管监测心输出量（CO）。（四）器官功能支持1.心脏：减少正性肌力药物剂量（如多巴酚丁胺＜5μg/(kg·min)），避免心肌氧耗增加；若存在室性心律失常，可静脉注射胺碘酮（负荷量150mg，维持量1mg/min）；2.肺脏：采用保护性通气策略（潮气量4-6ml/kg，平台压＜30cmH₂O，呼气末正压PEEP5-10cmH₂O），目标动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35-45mmHg（避免过度通气导致脑血管收缩）；3.肾脏：维持尿量＞0.5ml/(kg·h)，血肌酐（SCr）＜200μmol/L；若出现急性肾损伤（AKI），可联合连续性肾脏替代治疗（CRRT），置换液流量20-35ml/(kg·h)；4.脑：每日评估意识状态（GCS评分），避免高血压（收缩压＞160mmHg）或低灌注（平均动脉压＜60mmHg）；怀疑脑损伤时行头颅CT或MRI检查；5.胃肠：早期肠内营养（24-48小时内），目标热量25-30kcal/(kg·d)；监测胃潴留（残余量＞200ml时暂停喂养）及大便潜血（阳性提示消化道出血）。（五）感染防控-管路护理：每日更换穿刺点敷料（透明敷料每7天更换，纱布敷料每2天更换），严格无菌操作；-血培养：每48小时取管路动脉端、静脉端及外周静脉血进行培养（排除管路相关血流感染）；-抗生素：根据感染灶（如肺炎、导管相关感染）选择覆盖革兰氏阳性菌（万古霉素）、革兰氏阴性菌（哌拉西林/他唑巴坦）及真菌（氟康唑）的广谱抗生素，后续根据药敏调整；-体温管理：发热（＞38.5℃）时需排除感染（血培养、胸片、尿常规），非感染性发热可物理降温（冰袋、降温毯）。（六）参数调整策略-流量不足：表现为SvO₂＜60%、乳酸进行性升高，需检查管路是否打折、静脉引流管位置（超声确认尖端无贴壁），必要时增加血泵转速或调整患者体位（头低脚高位增加静脉回流）；-氧合不足：PaO₂＜80mmHg时，增加氧合器氧流量（FiO₂至100%）或提高流量；若氧合器跨膜压（氧合器入口与出口压力差）＞100mmHg，提示氧合器纤维膜堵塞，需准备更换；-二氧化碳潴留：PaCO₂＞50mmHg时，增加氧合器气体流量（气血流比1:1至2:1）或提高流量（促进CO₂清除）；-溶血：血浆游离血红蛋白（FHb）＞50mg/dl提示溶血，需检查血泵转速（避免过高）、管路是否扭曲（减少剪切力），严重时（FHb＞100mg/dl）需更换管路系统。五、并发症识别与处理（一）机械相关并发症1.管路堵塞：表现为血泵前压力（静脉负压）＜-200mmHg，管路可见血栓附着；处理：立即降低流量，局部注入尿激酶（5000U/ml）溶栓，无效时更换管路。2.氧合器失效：氧合器跨膜压＞150mmHg，PaO₂进行性下降（FiO₂100%时＜80mmHg）；处理：备用氧合器预充后更换，注意避免空气进入管路。3.血泵故障：血泵异响或流量突然下降（＜目标流量的80%）；处理：立即切换至备用泵（需提前准备），同时检查原泵故障原因（如轴承卡滞、电源中断）。（二）出血相关并发症1.颅内出血：表现为意识突然恶化（GCS评分下降＞2分）、瞳孔不等大；处理：立即停用抗凝，输注血小板（10U）、凝血酶原复合物（PCC20-30U/kg），急查头颅CT，必要时神经外科手术。2.消化道出血：胃管引流出咖啡样液体或黑便；处理：暂停肠内营养，静脉注射泮托拉唑（40mgq12h），胃镜检查明确出血点（喷洒肾上腺素或钛夹止血），必要时输注红细胞（目标血红蛋白＞80g/L）。3.穿刺点出血：敷料渗血＞50ml/24h；处理：重新缝合固定导管，局部压迫（使用加压敷料），若仍出血，输注纤维蛋白原（2-4g）或冷沉淀（10U）。（三）血栓相关并发症1.管路血栓：超声可见管路内强回声团块，ACT正常但流量下降；处理：局部溶栓（尿激酶25万U溶于50ml生理盐水，缓慢注入血栓部位），溶栓后监测FHb（避免溶血加重）。2.系统性血栓：如脑梗死（肢体偏瘫、言语障碍）、肺栓塞（氧合突然下降、胸痛）；处理：增加抗凝强度（普通肝素维持ACT220-240秒），脑梗死患者避免溶栓（出血风险高），肺栓塞可考虑导管内溶栓（rt-PA10mg）。（四）器官损伤并发症1.下肢缺血：股动脉置管侧下肢皮温降低、足背动脉搏动消失、经皮氧饱和度（TcSO₂）＜70%；处理：放置远端灌注管（5-7Fr）至股浅动脉，维持下肢血流（流量0.2-0.5L/min），必要时血管外科介入（球囊扩张或支架置入）。2.脑损伤：表现为癫痫发作（静脉注射地西泮10mg）、昏迷（GCS＜8分）；处理：控制血压（收缩压100-120mmHg），维持PaCO₂35-40mmHg（避免脑血流波动），亚低温治疗（33-35℃）持续24-48小时。3.急性肾损伤：SCr＞基础值2倍或尿量＜0.5ml/(kg·h)＞6小时；处理：优化流量（维持肾动脉灌注），CRRT治疗（清除炎症因子），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。（五）感染相关并发症1.导管相关血流感染（CRBSI）：血培养（管路血与外周血）阳性且管路血菌落数＞外周血5倍；处理：拔除感染导管（必要时更换置管部位），根据药敏调整抗生素（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用利奈唑胺），疗程7-14天。2.肺炎：胸片提示新发病灶，痰培养阳性；处理：加强气道管理（每日2次纤维支气管镜吸痰），选择肺穿透性好的抗生素（如莫西沙星、美罗培南），目标性肺复张（PEEP15-20cmH₂O维持30秒）。六、撤离标准与流程（一）撤离指征VA-ECMO撤离需满足以下条件（连续24小时以上）：1.心功能恢复：LVEF＞40%（超声），左室舒张末内径（LVEDD）＜60mm，停用或仅用小剂量正性肌力药物（多巴酚丁胺＜5μg/(kg·min)，去甲肾上腺素＜0.1μg/(kg·min)）；2.血流动力学稳定：平均动脉压（MAP）＞65mmHg，心指数（CI）＞2.5L/(min·m²)，乳酸＜2mmol/L，SvO₂＞70%；3.氧合改善：脱离VA-ECMO后，自主循环下PaO₂＞80mmHg（FiO₂≤0.6，PEEP≤5cmH₂O），PaCO₂＜45mmHg；4.器官功能支持减少：尿量＞1ml/(kg·h)（无需CRRT），GCS评分＞12分（无严重脑损伤），消化道无活动性出血。（二）试验性脱机1.降低流量：逐步将VA-ECMO流量降至1.0-1.5L/min（成人）或50-70ml/(kg·min)（儿童），维持30-60分钟；2.减少支持：关闭氧合器氧流量（FiO₂0%），观察自主呼吸下氧合（SpO₂＞92%）及循环状态（MAP＞65mmHg，心率＜120次/分）；3.评估反应：若出现以下情况需恢复原流量：①MAP＜60mmHg；②心率＞140次/分或室性心律失常；③SpO₂＜90%；④乳酸升高＞2mmol/L；⑤超声提示LVEF＜35%或右室扩大。（三）撤机后管理1.拔管操作：确认试验性脱机成功后，静脉注射鱼精蛋白（中和剩余肝素），缓慢退出动