心室颤动指南

心室颤动指南心室颤动（VentricularFibrillation，VF）是一种致命性快速心律失常，表现为心室肌细胞电活动完全无序，丧失有效机械收缩功能，导致心脏泵血停止，是心源性猝死（SuddenCardiacDeath，SCD）的主要原因之一。及时识别并启动规范化急救流程是改善患者预后的关键。以下从病理生理机制、临床表现、诊断标准、急救处理、后续治疗及预防策略等方面进行系统阐述。一、病理生理机制心室颤动的发生与心肌细胞电活动的不稳定性密切相关，其核心是心肌复极不一致性增加，导致折返激动或异常自律性活动。正常情况下，心脏电活动由窦房结主导，经房室结、希氏束、浦肯野纤维有序传导，确保心室同步收缩。当心肌细胞因缺血、损伤或代谢紊乱发生复极离散度（RepolarizationDispersion）增大时，局部心肌可能提前或延迟复极，形成“易损窗口”（VulnerableWindow）。此时，一个期前收缩（如R-on-T现象）可能诱发折返环路，导致快速、无序的电活动。具体诱因包括：1.心肌缺血/梗死：冠状动脉急性闭塞导致局部心肌缺血，ATP耗竭、细胞内钙超载及酸中毒破坏离子通道功能（如钠通道失活、钾外流增加），引发复极离散度增大。2.电解质紊乱：低钾血症（＜3.5mmol/L）降低静息膜电位，延长动作电位时程；高钾血症（＞5.5mmol/L）抑制钠内流，减慢传导速度；低镁血症（＜0.7mmol/L）通过影响钠-钾泵功能加重低钾相关的电不稳定。3.药物及毒物：Ⅰ类（如奎尼丁）、Ⅲ类（如胺碘酮）抗心律失常药可延长QT间期，诱发尖端扭转型室速（TdP）并进展为室颤；三环类抗抑郁药、有机磷农药等通过抑制钠通道或增强交感活性增加风险。4.结构性心脏病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病（ARVC）因心肌纤维化、瘢痕形成导致传导不均一，易形成折返。5.遗传性心律失常综合征：长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征等因离子通道基因突变（如KCNQ1、SCN5A）导致复极或传导异常，在应激、发热等诱因下触发室颤。二、临床表现室颤的临床表现可分为前驱期、发作期及不可逆期，其进展速度与基础疾病、干预及时性直接相关。前驱期（数分钟至数天）：部分患者在室颤发作前可出现非特异性症状，如心悸、乏力、胸痛、气促或头晕，尤其在结构性心脏病或遗传性心律失常患者中更常见。但约50%的室颤为“无预警”发作，尤其在急性心肌梗死或Brugada综合征患者中，可能直接以心脏骤停起病。发作期（0-4分钟）：室颤一旦发生，心脏泵血功能立即停止，导致全身器官缺血。典型表现为：-意识突然丧失（因脑血流中断）；-大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉触不到搏动）；-呼吸停止或叹息样呼吸（延髓缺血导致呼吸中枢抑制）；-皮肤苍白或发绀（外周循环衰竭）；-瞳孔散大（通常在30-60秒后出现，因自主神经功能丧失）。不可逆期（＞4-6分钟）：脑神经元对缺氧耐受性最差，常温下全脑缺血4-6分钟即可发生不可逆损伤；10分钟后存活者多遗留严重神经功能障碍（如植物状态、严重认知障碍）。三、诊断标准室颤的确诊依赖心电图（ECG）或心电监护，但在急救场景中需结合临床表现快速判断，避免因等待心电图延误抢救。心电图特征：-正常QRS-T波群消失，代之以形态、振幅、频率均不规则的颤动波；-频率通常为250-500次/分，粗颤（振幅＞0.5mV）时波形较粗大，细颤（振幅＜0.5mV）时波形纤细；-粗颤更易被除颤终止，细颤常提示心肌严重缺血或能量耗竭，需先改善灌注（如胸外按压、肾上腺素）后再除颤。鉴别诊断：需与以下情况区分：1.无脉性室性心动过速（PVT）：心电图可见宽QRS波（＞120ms），频率150-250次/分，虽无脉搏但波形相对规则；2.无脉电活动（PEA）：心电图显示有组织电活动（如窦性、交界性或室性心律），但无有效机械收缩，血压无法测及；3.心室停搏：心电图呈直线或偶见P波，无QRS波群。四、急救处理室颤的急救遵循“生存链”原则：早期识别与呼救、早期心肺复苏（CPR）、早期除颤、早期高级生命支持（ACLS）及综合重症管理。（一）现场急救（0-4分钟）1.快速识别与呼救：发现患者意识丧失、无呼吸或仅有叹息样呼吸时，立即轻拍双肩并呼喊，确认无反应后，立即启动急救系统（如拨打120），同时获取自动体外除颤器（AED）。2.高质量胸外按压：-体位：患者仰卧于硬质平面，施救者跪于其右侧；-按压位置：胸骨下半部（两乳头连线中点）；-按压深度：成人5-6cm（儿童5cm，婴儿4cm），避免过深（＞6cm）导致胸骨骨折；-按压频率：100-120次/分，保持节奏均匀；-按压-通气比：未建立高级气道时，30:2（单人或双人CPR）；建立高级气道后（如气管插管），持续按压（100-120次/分），每6秒给予1次通气（10次/分）；-按压中断：尽量缩短至＜10秒，除颤、检查心律或气管插管时需快速完成。3.早期除颤：-AED的使用：开机后按提示粘贴电极片（右锁骨下、左腋前线第5肋间），AED自动分析心律，若提示“可除颤心律”（室颤或无脉室速），确保无人接触患者后放电；-手动除颤仪：双相波除颤推荐能量为120-200J（首次），单相波为360J；若首次除颤未成功，立即继续CPR2分钟（约5个30:2循环），再分析心律并重复除颤（双相波可选择相同或更高能量，单相波固定360J）；-细颤处理：若为细颤（振幅＜0.5mV），先给予1-2分钟CPR改善心肌灌注，或静注肾上腺素1mg后再除颤，可提高成功率。（二）高级生命支持（4-30分钟）1.药物治疗：-肾上腺素：首剂1mg静推（或骨内给药），每3-5分钟重复1次；其α受体激动作用可增加冠脉和脑灌注压，β受体作用可增强心肌收缩性，但需注意过量可能加重心肌缺血；-胺碘酮：用于室颤/无脉室速对除颤、CPR及肾上腺素无反应时，首剂300mg静推（或骨内），可追加150mg；其通过抑制钾、钠、钙通道延长动作电位时程，是目前证据最充分的抗室颤药物；-利多卡因：作为胺碘酮的替代药物（尤其在胺碘酮不可用时），首剂1-1.5mg/kg静推，可追加0.5-0.75mg/kg（最大总量3mg/kg）；-硫酸镁：适用于尖端扭转型室速（TdP）相关的室颤，首剂1-2g稀释后静推（10分钟以上）。2.气道管理：-球囊-面罩通气：用于未建立高级气道时，每次通气1秒，见胸廓抬起即可（潮气量约500-600ml），避免过度通气（可导致胸腔内压升高，减少静脉回流）；-气管插管：在有条件时尽早实施，确认导管位置（呼气末二氧化碳监测、双侧呼吸音对称），并连接机械通气（潮气量6-7ml/kg，频率10-12次/分，维持PETCO235-40mmHg）。3.监测与评估：-持续心电监护：观察心律变化（是否转为窦性、仍为室颤或进展为心室停搏）；-有创血压监测：动脉置管持续监测收缩压（目标≥90mmHg）；-血气分析：每15-30分钟检测，纠正酸中毒（pH＜7.1时可考虑碳酸氢钠1mmol/kg静推，但需优先改善通气）、高钾或低钾（血钾目标4.0-5.0mmol/L）。五、自主循环恢复（ROSC）后的综合管理约10%-20%的室颤患者可恢复自主循环（ROSC），但后续需针对缺血-再灌注损伤、原发病及神经功能保护进行综合治疗。（一）目标温度管理（TTM）ROSC后患者即使意识清楚，也推荐实施目标温度管理（32-36℃），持续24小时，以减轻脑损伤。具体措施：-降温方法：血管内降温（如中心静脉导管输注4℃生理盐水30ml/kg）、体表降温（冰袋、降温毯）或混合方式；-复温：达到目标温度后维持24小时，以0.25-0.5℃/小时速度复温至36-37℃；-监测：每小时测体温1次，维持血糖4.4-10.0mmol/L（避免低血糖），预防寒战（可使用咪达唑仑、丙泊酚或肌松药）。（二）病因治疗1.急性冠脉综合征（ACS）：ROSC后应尽快行冠脉造影，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者实施急诊经皮冠脉介入治疗（PCI），开通罪犯血管；2.电解质紊乱：低钾血症（＜3.5mmol/L）时，静脉补钾（10-20mmol/h，监测ECG以防高钾）；高钾血症（＞6.0mmol/L）时，予胰岛素（10U）+葡萄糖（50g）、葡萄糖酸钙（1g）静推，必要时血液透析；3.药物/毒物中毒：三环类抗抑郁药过量者予碳酸氢钠（1-2mmol/kg）纠正酸中毒并改善传导；β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂中毒者予高剂量胰岛素（0.5-1.0U/kg/h）+葡萄糖；4.结构性心脏病：对扩张型心肌病、ARVC患者，评估心功能（LVEF）及室颤复发风险，必要时行射频消融或心脏再同步化治疗（CRT）。（三）神经功能评估1.早期评估（ROSC后24-72小时）：-Glasgow昏迷评分（GCS）：＜8分提示严重脑损伤；-瞳孔对光反射：双侧无反射提示预后不良；-肌阵挛：持续性全身肌阵挛（＞24小时）与不良预后相关；2.辅助检查：-脑电图（EEG）：广泛抑制（波幅＜20μV）或癫痫持续状态提示预后差；-血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）：ROSC后48-72小时＞33μg/L预测脑死亡的敏感性89%；-头颅CT/MRI：早期（24小时内）出现弥漫性脑肿胀或皮层坏死提示不可逆损伤。六、预防策略室颤的预防需针对高危人群，采取一级预防（未发生过心脏骤停）和二级预防（已发生过心脏骤停）措施。（一）一级预防适用于SCD风险≥5%/年的患者，包括：1.心肌梗死后患者：LVEF≤35%（梗死后40天以上），且NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，推荐植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）；2.遗传性心律失常综合征：-LQTS：避免延长QT药物（如大环内酯类抗生素、抗精神病药），口服β受体阻滞剂（如普萘洛尔1-2mg/kg/d），高危患者（有心脏骤停史、QTc＞500ms）植入ICD；-Brugada综合征：有症状（晕厥、室颤史）或电生理检查诱发室颤者，植入ICD；-ARVC：LVEF降低（≤40%）、室速史或家族SCD史者，植入ICD；3.扩张型心肌病：LVEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅲ级，推荐ICD；4.生活方式干预：戒烟、限酒（男性＜25g/d，女性＜15g/d）、控制血压（＜140/90mmHg）、血糖（HbA1c＜7.0%）及血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）。（二）二级预防适用于曾发生室颤或无脉室速导致心脏骤停的幸存者，除非存在不可逆原因（如急性心肌梗死再灌注后、电解质紊乱已纠正且无复发风险），否则均应植入ICD。ICD可在室颤发生时自动识别并放电除颤，降低SCD风险达50%-75%。（三）药物辅助预防-β受体阻滞剂：所有无禁忌证的患者均应长期服用（如美托洛尔25-100mgbid），可降低心肌梗死后、心肌病患者的室颤复发风险；-胺碘酮：用于ICD频繁放电（＞3次/月）或不能耐受β受体阻滞剂者，维持剂量200-400mg/d，但需监测甲状腺功能、肺功能及肝功能；-雷诺嗪：用于LQTS患者，通过抑制晚钠电流缩短QT间期，可作为β受体阻滞剂的辅助用药。七、特殊人群管理1.儿童室颤：多由先天性心脏病、遗传性心律失常或中毒（如可卡因）引起，急救流程与成人相似，但除颤能量起始为2J/kg，第二次为4J/kg，后续可增至10J/kg（最大360J）；2.孕妇室颤：增大的子宫压迫下腔静脉，需将患者左倾15-30°（左侧臀部垫枕）以增加回心血量；除颤能量与非孕妇相同（优先双相波200J）；