骨科诊疗指南与专家共识

骨科诊疗指南与专家共识骨科疾病涵盖创伤、退行性病变、感染、肿瘤及先天性畸形等多个类别，其诊疗需结合解剖学特点、病理机制及患者个体差异，遵循规范化与个体化结合的原则。临床实践中，准确的诊断依赖病史采集、体格检查与辅助检查的综合分析，治疗方案则需根据疾病类型、严重程度及患者全身状况制定，同时注重围手术期管理与康复干预的全程协同。一、常见骨科疾病的诊断要点（一）创伤性骨折骨折诊断需重点关注外伤机制、伤后症状及体征演变。病史采集应明确致伤力性质（如高能量撞击、低能量跌倒）、伤后是否存在异常活动或骨擦感、肢体功能障碍程度及是否合并神经血管损伤表现（如肢体麻木、苍白、无脉）。体格检查需系统评估局部肿胀、压痛范围、畸形类型（成角、短缩、旋转）及远端血运与感觉。辅助检查以X线为首选，需摄正侧位及必要斜位片，明确骨折部位、移位方向及粉碎程度；CT三维重建适用于复杂关节内骨折（如髋臼、跟骨）或X线显示不清的隐匿性骨折；MRI可评估软组织损伤（如韧带、肌腱）及骨髓水肿，对无移位的股骨颈骨折或应力性骨折有重要诊断价值。（二）退行性关节疾病（以骨关节炎为例）骨关节炎好发于膝、髋、手等负重或活动频繁关节，多见于中老年人。典型症状为关节疼痛（活动后加重，休息缓解）、晨僵（持续时间＜30分钟）及活动受限（如膝关节下蹲困难、髋关节外展受限）。体征包括关节肿胀（积液或骨赘）、压痛（内侧或外侧间隙）、活动时摩擦感及关节畸形（膝内翻或外翻）。X线表现为关节间隙狭窄（非对称性）、软骨下骨硬化、骨赘形成及囊性变；MRI可早期显示软骨损伤、滑膜增生及骨髓水肿。实验室检查无特异性，但需排除类风湿关节炎（RF、抗CCP抗体）、痛风（血尿酸）等其他炎性关节病。（三）脊柱退变性疾病（以腰椎间盘突出症为例）腰椎间盘突出症的核心症状为腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神经分布区），腹压增高（咳嗽、排便）时加重，可伴下肢麻木、肌力下降（如拇背伸无力）或马尾综合征（大小便失禁、鞍区麻木）。体格检查需重点评估直腿抬高试验及加强试验、感觉减退区域（对应神经根支配区）、腱反射（膝反射、跟腱反射）及肌力分级。影像学检查中，腰椎MRI是首选，可清晰显示椎间盘突出部位、程度及神经受压情况；CT可显示骨赘、钙化及椎管狭窄；X线用于排除骨折、肿瘤等其他病变。二、规范化治疗原则（一）创伤性骨折的治疗1.保守治疗：适用于无移位或轻度移位、稳定性骨折（如儿童青枝骨折、成人Colles骨折手法复位后稳定者）。关键是可靠的外固定（石膏、支具），需定期复查X线（术后1周、1个月、3个月），观察骨折对位及愈合情况。同时需指导患者进行邻近关节活动（如上肢骨折的肩、腕关节活动），预防关节僵硬及肌肉萎缩。2.手术治疗：指征包括开放性骨折、合并神经血管损伤、关节内骨折（需解剖复位）、不稳定骨折（如股骨干粉碎性骨折）及保守治疗失败（复位丢失）。手术方式需根据骨折部位选择：股骨颈骨折（65岁以上首选人工髋关节置换，年轻患者可尝试空心钉内固定）；股骨干骨折（髓内钉为金标准，粉碎严重者联合锁定钢板）；Pilon骨折（分期治疗，先外固定架稳定，待软组织条件改善后切开复位内固定）。术中需遵循微创原则（如髓内钉闭合复位），减少软组织剥离，保护血运；关节内骨折强调解剖复位，避免创伤性关节炎。（二）骨关节炎的阶梯治疗1.基础治疗：所有患者均需进行健康教育（控制体重、避免爬楼、适度游泳等低冲击运动），物理治疗（热疗、经皮电刺激）及康复训练（股四头肌等长收缩、关节活动度训练）。2.药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）为缓解疼痛的一线药物，首选口服（如塞来昔布），胃肠道风险高者可外用（双氯芬酸凝胶）；软骨保护剂（氨基葡萄糖、硫酸软骨素）可辅助改善症状；关节腔注射玻璃酸钠适用于轻中度患者，可润滑关节、缓解疼痛；糖皮质激素注射仅限短期（每年不超过3次）、单关节使用，避免加速软骨降解。3.手术治疗：适用于中重度疼痛、功能障碍明显或保守治疗无效者。关节镜清理术可清除游离体、修整破损软骨，短期疗效确切；截骨术（如膝内翻的胫骨高位截骨）通过改变力线延缓关节退变，适用于年轻、活动量较大的单间室病变患者；人工关节置换术（膝、髋关节）为终末期治疗手段，需严格把握指征（疼痛影响生活、X线示关节间隙消失），选择合适假体（骨水泥型或非骨水泥型，根据骨质量及年龄），术后5年优良率＞90%。（三）腰椎间盘突出症的分层治疗1.急性期（＜6周）：以卧床休息（1-2周）、药物治疗（NSAIDs、神经营养剂如甲钴胺、短期使用甘露醇减轻神经根水肿）为主，结合牵引、理疗（如超短波）缓解肌肉痉挛。2.亚急性期及慢性期：逐步开展康复训练（核心肌群锻炼、麦肯基疗法），避免久坐及弯腰搬重物。3.手术治疗：绝对指征包括马尾综合征、进行性肌力下降（如拇背伸肌力＜3级）；相对指征为保守治疗6周无效、疼痛严重影响生活。术式选择：单纯髓核摘除术（椎板间入路或椎间孔镜微创）适用于单节段突出；合并腰椎不稳或椎管狭窄者需行融合内固定术（如PLIF、TLIF）。微创技术（椎间孔镜）具有创伤小、恢复快的优势，但需严格掌握适应症（突出位置适合内镜操作）。三、围手术期管理与康复干预（一）术前评估与准备所有手术患者需完善血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图检查，合并基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）者需内科会诊，控制血压＜160/100mmHg、空腹血糖＜8mmol/L、心功能分级Ⅱ级以下。骨科大手术（如髋关节置换）需进行静脉血栓（VTE）风险评估（Caprini评分），中高危患者术前12小时开始低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射），直至术后10-14天。（二）术后处理1.疼痛管理：采用多模式镇痛方案，包括NSAIDs（如帕瑞昔布）、阿片类药物（如芬太尼贴剂）及局部神经阻滞（如膝关节置换术后的股神经阻滞），目标是静息痛＜3分（NRS评分）、活动痛＜5分。2.切口管理：术后24-48小时更换敷料，观察渗液、红肿情况；开放性骨折或感染高危患者（如糖尿病）可延长抗生素使用至48小时（如头孢呋辛），但需避免滥用。3.功能康复：遵循“早期、渐进、个体化”原则。关节置换术后24小时即可坐起，48小时在助行器辅助下站立行走；骨折内固定术后根据稳定性开始邻近关节活动（如踝关节背伸跖屈），3个月内避免负重（股骨颈骨折）或部分负重（股骨干骨折）。康复训练需在治疗师指导下进行，重点是恢复关节活动度（CPM机辅助）、肌肉力量（等长收缩→等张收缩）及平衡功能（单腿站立）。四、特殊人群的诊疗注意事项（一）老年患者：骨质疏松性骨折（如髋部、椎体）需在骨折治疗同时抗骨质疏松治疗（双膦酸盐类如唑来膦酸、活性维生素D），降低再骨折风险。术前需评估认知功能（MMSE量表）及跌倒风险，术后加强护理，预防肺炎、压疮等并发症。（二）儿童患者：骨骺损伤（Salter-Harris分型）需解剖复位，避免影响骨骼生长；儿童骨折愈合快，外固定时间缩短（如肱骨髁上骨折石膏固定3周），但需警惕肘内翻等畸形；避免使用影响骨骺发育的内固定（如钢板跨越骨骺）。（三）感染性骨病（如骨髓炎）：需结合血常规、CRP、PCT及细菌培养（包括厌氧菌）明确病原体，急性期予敏感抗生素（如金黄色葡萄球菌首选万古霉素）治疗4-6周，慢性期需手术清创（彻底清除坏死骨及肉芽组织）、置管冲洗或骨搬运（Ilizarov技术）。五、多学科协作与随访管理复杂骨科疾病（如严重创伤合并多发伤、脊柱肿瘤）需MDT讨论，联合创伤外科、神经外科、肿瘤科制定方案。随访是确保疗效的关键，骨折患者需随访至骨痂形成（3-6个月），关节置换患者每年评估假体松动（X线测量假体周围