痔中西结合诊疗指南2025版

痔中西结合诊疗指南2025版痔是肛肠科最常见疾病之一，现代医学定义为肛管直肠下端静脉丛病理性扩张或移位形成的团块，中医称“痔病”，属“肠风”“脏毒”范畴。本指南基于循证医学证据，结合中西医诊疗优势，规范痔的诊断、治疗及预防，适用于各级医疗机构肛肠科医师。一、诊断标准（一）西医诊断1.症状：以出血、脱出、疼痛、瘙痒为主要表现。出血多为鲜红色，厕纸染血或便后滴血，严重者喷射状出血；脱出为内痔或混合痔痔核经肛门脱出，初期可自行回纳，后期需手托回纳或嵌顿；疼痛多见于血栓性外痔、炎性外痔或内痔嵌顿；瘙痒因痔核渗出物刺激肛周皮肤引起。2.体征：肛门视诊可见外痔痔核（皮赘、血栓、水肿）或脱出内痔；肛镜检查内痔分度：Ⅰ度（便时出血，无脱出）、Ⅱ度（便时脱出，自行回纳）、Ⅲ度（脱出需手托回纳）、Ⅳ度（脱出不能回纳或回纳后再脱出）；指诊可触及柔软痔核，排除直肠占位性病变。3.辅助检查：肛门直肠指诊为必查项目；电子肠镜检查用于排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等；肛管压力测定、超声检查（经直肠超声或腔内超声）可评估痔静脉丛及括约肌功能。（二）中医辨证1.湿热下注证：便血色鲜红，量多，痔核脱出或肿胀疼痛，肛门灼热，大便黏滞不爽，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。2.气滞血瘀证：痔核脱出嵌顿，色紫暗，疼痛剧烈，或肛门有异物感，便血色暗；舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦涩。3.脾虚气陷证：痔核脱出难纳，便血色淡，肛门下坠感明显，神疲乏力，食少便溏；舌淡，苔薄白，脉细弱。4.阴虚肠燥证：便血色红，量少，痔核脱出，肛门干涩，大便秘结，口干咽燥；舌红少津，苔少，脉细数。二、治疗原则遵循“无症状痔无需治疗，有症状痔以减轻或消除症状为目的”的核心原则，结合分期、分型、分度选择个体化方案，优先保守治疗，必要时手术，充分发挥中西医协同作用。三、治疗方案（一）基础治疗1.生活方式干预：增加膳食纤维（每日25-30g）及水分（每日1.5-2L）摄入，避免辛辣刺激食物；养成定时排便习惯（每次不超过5分钟），避免久蹲、努挣；久坐久立者每1小时活动5-10分钟，每日做提肛运动（收缩肛门3秒，放松3秒，重复20次，3组/日）。（二）西医治疗1.局部用药：内痔出血或脱出可选用复方角菜酸酯栓（保护黏膜、止血）、硝酸甘油软膏（缓解括约肌痉挛止痛）；外痔肿痛用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（抗炎镇痛）、多磺酸粘多糖乳膏（改善局部循环）。2.口服药物：静脉增强剂（地奥司明片0.9g/次，2次/日；草木犀流浸液片4片/次，3次/日）可降低血管通透性，减轻痔核水肿；出血明显者短期使用止血药（如卡洛磺钠片0.1g/次，3次/日）。3.物理治疗：胶圈套扎术适用于Ⅱ-Ⅲ度内痔，通过套扎痔核基底部阻断血供，7-10天痔核脱落；硬化剂注射（5%鱼肝油酸钠或聚桂醇）用于Ⅰ-Ⅱ度内痔出血，每点注射1-2ml，总量不超过10ml；超声引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）通过阻断痔动脉血流，适用于反复出血的内痔。（三）中医治疗1.内治法-湿热下注证：清热利湿、凉血止血，方用凉血地黄汤（生地15g、当归10g、地榆12g、槐角12g、黄连6g、天花粉10g、甘草6g）合止痛如神汤（秦艽10g、防风10g、苍术10g、黄柏10g、当归尾10g、泽泻10g、槟榔6g、熟大黄6g）加减。-气滞血瘀证：行气活血、消肿止痛，方用活血散瘀汤（当归尾12g、赤芍10g、桃仁10g、大黄6g、川芎10g、苏木10g、丹皮10g、枳壳6g、瓜蒌10g）加减。-脾虚气陷证：补中益气、升阳举陷，方用补中益气汤（黄芪20g、党参15g、白术12g、当归10g、升麻6g、柴胡6g、陈皮6g、甘草6g）加减。-阴虚肠燥证：滋阴润燥、凉血止血，方用润肠汤（当归12g、生地15g、麻仁12g、桃仁10g、甘草6g、枳壳6g）合增液汤（玄参15g、麦冬12g、生地15g）加减。煎服法：每日1剂，分2次温服，疗程2-4周。2.外治法-中药熏洗：湿热下注证用五倍子汤（五倍子30g、朴硝30g、桑寄生30g、莲房30g、荆芥30g）或苦参汤（苦参30g、黄柏20g、蛇床子20g、地肤子20g、白鲜皮20g），煮沸后先熏后洗，每次15-20分钟，2次/日。-中药外敷：九华膏（滑石粉、硼砂、川贝母、龙骨、冰片、银朱）或马应龙麝香痔疮膏（人工麝香、人工牛黄、珍珠、煅炉甘石粉、硼砂、冰片、琥珀）外敷痔核，2次/日，适用于痔核肿痛、出血。-针灸疗法：主穴取长强、承山、二白，配穴根据证型加减（湿热加曲池、阴陵泉；脾虚加脾俞、足三里），平补平泻，留针20分钟，1次/日，10次为1疗程。（四）手术治疗1.适应症：Ⅳ度内痔；Ⅲ度内痔经保守治疗无效；混合痔脱出严重影响生活；急性嵌顿痔伴坏死或剧烈疼痛。2.术式选择-外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：经典术式，适用于混合痔，外痔剥离至齿线，内痔基底部双重结扎，保留皮桥（间隔≥0.5cm）防止肛门狭窄。-吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：通过环形切除齿线上方2-4cm黏膜及黏膜下层，上提痔核，适用于环状脱垂的Ⅲ-Ⅳ度内痔，术后疼痛轻、恢复快，但需注意吻合口出血、直肠狭窄等并发症。-选择性痔上黏膜切除术（TST）：根据痔核位置选择性切除黏膜，保留正常黏膜桥，减少术后肛门坠胀，适用于非环状脱垂的内痔。-血栓外痔剥离术：适用于血栓性外痔（直径＞0.5cm），局麻下放射状切开皮肤，取出血栓，凡士林纱条引流。3.围手术期管理-术前：完善血常规、凝血功能、心电图检查；清洁灌肠（术前4小时口服聚乙二醇电解质散2000ml）；心理疏导缓解焦虑。-术后：疼痛管理首选非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg/次，2次/日），严重者加用阿片类药物（如曲马多50mg/次，必要时）；排便管理术后24小时内控制排便，之后口服缓泻剂（如乳果糖15ml/次，2次/日）防止便秘；创面处理用中药熏洗（同前）促进愈合，合并感染者局部用莫匹罗星软膏。-中医辅助：术后气血亏虚者用八珍汤（党参15g、白术12g、茯苓12g、当归10g、熟地15g、白芍10g、川芎6g、甘草6g）调理；尿潴留者针灸中极、关元、三阴交。四、预防与调护1.一级预防：针对高危人群（久坐、妊娠、便秘者），强调饮食结构调整（增加燕麦、火龙果、西蓝花等含膳食纤维食物）、规律运动（每日快走30分钟或游泳20分钟）、控制体重（BMI＜24）。2.二级预防：有痔病家族史或轻度症状者，定期行肛门指诊（每年1次），出现便血及时行肠镜检查排除肿瘤；中医体质辨识后干预，如湿热体质者常饮赤小豆薏米水，脾虚体质者用山药、芡实煮粥。3.三级预防：术后患者需定期复查（术后1周