中国老年人健康管理指南2025版

中国老年人健康管理指南2025版中国老年人健康管理需遵循“预防为主、综合评估、分类干预、全程管理”原则，聚焦生理、心理、社会功能多维健康状态，构建“机构-社区-家庭”协同的健康支持网络，重点涵盖以下核心内容：一、健康综合评估体系针对60岁及以上老年人，建立分层分类评估机制，评估内容涵盖生理、功能、心理及社会支持四维度，结果作为制定个性化健康管理方案的依据。（一）基础生理评估。每年至少开展1次全面体检，必检项目包括身高、体重（计算BMI，目标值20-26.9kg/m²）、腰围（男性<90cm，女性<85cm）、血压（非同日3次测量，诊室血压≥140/90mmHg或家庭自测≥135/85mmHg需干预）、空腹血糖（正常3.9-6.1mmol/L，餐后2小时<7.8mmol/L）、血脂（LDL-C目标值：无动脉粥样硬化性心血管病<3.4mmol/L，有病史<1.8mmol/L）、肝肾功能（关注血肌酐、尿素氮、ALT/AST）、血常规（重点监测血红蛋白，男性<130g/L、女性<120g/L提示贫血）、尿常规（尿蛋白、尿糖阳性需进一步排查）。建议每2年增加肿瘤筛查（肺癌低剂量CT、结直肠癌便潜血+肠镜、胃癌胃镜、乳腺癌钼靶+超声），75岁以上根据个体情况调整筛查频率。（二）功能状态评估。采用标准化工具量化评估：①日常生活能力（ADL）：使用巴氏指数（BI）评估进食、穿衣、如厕等6项基本能力，得分<60分提示需照护；②工具性日常生活能力（IADL）：通过Lawton量表评估购物、做饭、服药管理等8项能力，得分下降提示潜在失能风险；③认知功能：应用蒙特利尔认知评估（MoCA）量表（教育程度≤12年者加1分），总分<26分提示认知损害；简易智力状态检查（MMSE）总分<24分需进一步排查痴呆；④平衡与步态：伯格平衡量表（BBS）<45分提示跌倒高风险，TUG测试（起立-行走-坐下）>14秒需干预。（三）健康风险筛查。①跌倒风险：采用STRATIFY量表（评分≥2分高风险），重点关注视力障碍、下肢无力、服用镇静/降压药、环境障碍物等因素；②营养不良：使用微型营养评估简版（MNA-SF），总分<12分提示营养不良风险，需进行膳食调查（24小时回顾法）和血清白蛋白（<35g/L）、前白蛋白（<150mg/L）检测；③心理问题：老年抑郁量表（GDS-15）≥5分提示抑郁倾向，广泛性焦虑量表（GAD-7）≥10分提示焦虑障碍；④多重用药：记录近1个月使用的所有药物（包括中药、保健品），≥5种者需进行药物重整，评估是否存在重复用药、禁忌症用药或过度治疗。二、慢性病规范化管理针对老年人高发的高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨质疏松等5类慢性病，实施“一人一策”精准管理。（一）高血压管理。目标血压：一般老年患者（65-79岁）<140/90mmHg，能耐受者可降至<130/80mmHg；80岁以上收缩压控制在140-150mmHg（避免<130mmHg）。监测要求：初诊或调整药物2周内每日早晚各测1次（早晚服药前、早餐前、排尿后静息5分钟），血压达标且稳定后每周至少测2天。药物选择优先长效制剂（如氨氯地平、厄贝沙坦），避免单一大剂量利尿剂（防电解质紊乱），合并前列腺增生者可选α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）。注意直立性低血压筛查（站立3分钟后收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg），指导起床“三步法”（卧位→坐位→站立各30秒）。（二）糖尿病管理。血糖控制目标个体化：健康状态良好者HbA1c<7.0%，空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L；合并心脑血管疾病或预期寿命<5年者HbA1c<8.0%，空腹<8.0mmol/L，餐后<12.0mmol/L。监测频率：使用胰岛素或促泌剂者每日4-7次（空腹+三餐后+睡前），仅用二甲双胍者每周2-3天。药物调整需警惕低血糖（<3.9mmol/L），避免使用长效磺脲类（如格列本脲），肾功能不全者优选利格列汀（无需调量）或达格列净（eGFR≥20ml/min/1.73m²可用）。强调饮食分配（碳水化合物占50%-60%，优质蛋白15%-20%），推荐“211饮食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白质）。（三）冠心病管理。症状识别需注意不典型表现（如牙痛、上腹痛、乏力），胸痛持续>20分钟或含服硝酸甘油无效立即就医。药物治疗核心为“ABCDE”原则：A（阿司匹林/氯吡格雷）、B（β受体阻滞剂控制心率55-60次/分）、C（他汀类LDL-C<1.8mmol/L）、D（控制血糖血压）、E（运动康复）。康复运动从低强度开始（如餐后30分钟步行10-15分钟），逐步增加至每周5次，每次30分钟（心率不超过170-年龄）。合并房颤者需评估CHA₂DS₂-VASc评分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝，优先新型口服抗凝药如达比加群）。（四）COPD管理。稳定期治疗以改善肺功能为核心，FEV1/FVC<70%确诊后，根据GOLD分级选择药物：Ⅰ级（FEV1≥80%）按需使用短效β₂受体激动剂（SABA）；Ⅱ级（50%≤FEV1<80%）加用长效抗胆碱能药（LAMA）；Ⅲ级（30%≤FEV1<50%）联合吸入激素（ICS）+长效β₂受体激动剂（LABA）；Ⅳ级（FEV1<30%）考虑长期家庭氧疗（每天≥15小时，氧流量1-2L/min）。呼吸训练推荐缩唇呼吸（鼻吸4秒、口呼6秒）和腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓腹、呼气收腹），每周3-5次，每次10-15分钟。接种23价肺炎球菌疫苗和每年流感疫苗。（五）骨质疏松管理。骨密度（DXA）T值≤-2.5诊断为骨质疏松，合并脆性骨折（如椎体、髋部）为严重骨质疏松。基础干预：每日钙摄入1000-1200mg（饮食+补充剂），维生素D3800-1000IU（血25-OH-D目标≥30ng/ml）。药物选择：双膦酸盐（阿仑膦酸钠，每周1次，早餐前30分钟空腹服）、降钙素（鼻喷剂，每日1次）、特立帕肽（皮下注射，每日1次，疗程≤2年）。防跌倒措施包括：家中地面防滑（避免地毯）、夜间小夜灯、卫生间扶手、鞋子合脚（平跟、防滑底）。三、功能维护与失能预防聚焦躯体、认知、感官三大功能，通过早期干预延缓功能衰退，降低失能发生率。（一）躯体功能维护。①肌肉衰减综合征（sarcopenia）预防：65岁以上每年检测握力（男性<28kg、女性<18kg提示异常）和步速（<0.8m/s需警惕）。运动处方：每周2-3次抗阻训练（弹力带、哑铃，每组8-12次，3组/动作），如坐姿抬腿、靠墙静蹲；每周150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、太极拳）。营养支持：蛋白质摄入≥1.2g/kg/d（如60kg老人需72g/d，相当于3个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉），优质蛋白占50%以上；加餐选择乳清蛋白粉（每次15-20g）或希腊酸奶。②关节保护：膝骨关节炎患者避免爬楼梯、长时间蹲跪，推荐游泳、骑固定自行车；疼痛发作期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）优选塞来昔布（心血管风险低者），外用双氯芬酸凝胶；关节腔注射玻璃酸钠（每疗程5次，间隔1周）。（二）认知功能维护。①轻度认知障碍（MCI）干预：通过“记忆训练（回忆近期事件）+执行功能训练（计划每日活动）+语言训练（命名物品、讲故事）”组合练习，每周3-4次，每次30分钟；推荐参与社交活动（如老年大学课程、社区合唱团），每周≥3次，每次≥1小时；饮食遵循“地中海模式”（多鱼类、坚果、橄榄油，少红肉）。②阿尔茨海默病照护：环境调整（固定物品位置、减少镜子避免混淆），日常活动简化（如选择套头衫代替纽扣衣），行为异常管理（攻击行为时转移注意力，不强行纠正错误认知）；中重度患者使用多奈哌齐（5-10mg/d）或美金刚（10mgbid），需监测肝功能和血压。（三）感官功能维护。①视力：60岁以上每年眼科检查，重点筛查白内障（视力<0.5建议手术）、青光眼（眼压>21mmHg、视野缺损需降眼压治疗）、糖尿病视网膜病变（Ⅲ期及以上需激光治疗）；老花镜每2年重新验光，避免过度矫正。②听力：纯音测听≥40dB（中重度听力损失）建议佩戴助听器（验配前做耳镜检查排除耵聍栓塞），初期每日佩戴2-3小时，逐步增加至8小时；家属沟通时面对面、放慢语速、提高音调（避免大声喊叫）。③口腔：每日刷牙2次（巴氏刷牙法，每次2分钟），使用牙线清洁邻面；活动义齿餐后清洗，夜间浸泡清水；每半年口腔检查，及时修复缺失牙（缺牙≥2颗影响咀嚼功能需镶复）。四、心理与社会支持关注老年人情感需求，构建“家庭-社区-专业机构”协同的心理支持网络，提升社会参与度。（一）心理健康促进。①抑郁干预：PHQ-9量表≥10分需转诊精神科，轻度抑郁（5-9分）可通过“3+2”干预（每周3次30分钟有氧运动+2次社交活动）；家庭支持重点为“倾听不评判”（每日15分钟专注对话），避免说“别瞎想”“没事找事”等否定性语言。②焦虑管理：GAD-7量表≥10分需药物治疗（首选SSRIs类如舍曲林50mg/d），轻度焦虑可练习正念呼吸（专注鼻孔气流，分心时温和拉回），每日2次，每次10分钟；家属避免过度保护（如限制外出），逐步增加独立完成事务的机会。③睡眠改善：固定作息（晚10点-早6点），日间小睡≤30分钟；睡前1小时不看屏幕（蓝光抑制褪黑素），可听白噪音（如雨声、溪流声）；失眠严重者短期使用非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦5-10mg），避免长期使用地西泮（易致认知障碍）。（二）社会参与支持。社区需建设“15分钟老年服务圈”，配备老年活动中心（含棋牌室、书画室、健身区）、社区食堂（提供低盐低脂餐）、老年大学教学点（开设智能手机、园艺、声乐课程）。鼓励低龄老人参与“时间银行”（为高龄老人服务积累时长，未来兑换服务），组织代际互动活动（如“隔代阅读”“孙辈教祖辈用手机”）。适老化社区改造包括：步行道无障碍（坡度过5°）、公共座椅带靠背（高度45cm）、路灯照度≥150lux（避免眩光）、公共卫生间设置紧急呼叫按钮（30秒内响应）。（三）家庭照护支持。建立“照护者-家庭医生-社工”三方联络机制，每季度开展1次照护培训（内容包括：体位转移技巧（使用移位滑板）、鼻饲管护理（喂食前回抽确认位置）、压疮预防（每2小时翻身，使用防压疮气垫））。推广“喘息服务”，社区日间照料中心提供临时托管（每日4-8小时），医疗机构提供家庭病床（每床每月医保报销80%）。失能老人家庭可申请适老化改造补贴（最高5000元），改造内容包括：卫生间防滑垫+扶手、卧室床边护栏、智能监测（跌倒报警、夜间起夜灯）。五、健康促进与服务优化通过生活方式干预、健康素养提升和服务体系完善，构建全周期健康支持环境。（一）生活方式干预。①饮食指导：参照《中国老年人膳食指南》，每日食物种类≥12种（谷薯类3-4种、蔬菜水果5-6种、动物性食物2-3种、奶豆坚果类2-3种）；推荐“彩虹饮食”（红-番茄、橙-胡萝卜、绿-菠菜、紫-蓝莓、白-豆腐）。限制盐（<5g/d，使用限盐勺）、糖（添加糖<25g/d，避免含糖饮料）、反式脂肪（<2g/d，少吃油炸食品）。②运动指导：遵循“动则有益、适度量力”原则，每周运动≥5天（有氧运动3天+抗阻运动2天），运动强度以“谈话试验”判断（能连贯说话但不能唱歌）。运动前热身（5分钟慢走+关节活动），运动后冷身（5分钟拉伸）。避免空腹运动（尤其糖尿病患者，建议餐后1小时运动）。③睡眠管理：卧室温度18-22℃，湿度40%-60%，窗帘遮光率≥90%；避免睡前饮酒、咖啡、大量饮水；有睡眠呼吸暂停（打鼾+夜间憋醒）者需做多导睡眠监测，中重度（AHI≥15次/小时）使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。（二）健康素养提升。依托家庭医生签约服务（优先覆盖80岁以上、失能、独居老人），每季度开展1次个性化健康指导（如用药调整、饮食运动计划）。利用“健康中国”“老年健康”等官方平台发布科普短视频（时长<5分钟，内容包括“测血压正确方法”“如何识别药物不良反应”），社区每月举办1次健康讲座（邀请三甲医院专家线上直播+线下答疑）。重点普及“三少三多”（少盐少油少糖、多菜多果多全谷）、“三查三早”（查血压查血糖查骨密度、早发现早干预早治疗）知识。（三）服务体系优化。①基层能力建设：每个社区卫生服务中心至少配备1名老年医学专科医生，开展老年综合评估（CGA）培训（覆盖全科医生、护士、康复治疗师）。家庭医生签约团队增加心理医师、营养师、康复治疗师，签约服务费由医保/财政按7:3比例补贴。②医养结合深化：二级以上医院与养老机构建立“一对一”协作关系，开通急诊转诊绿色通道（30分钟内接诊）；护理院提供“医疗+护理+康复”服务（如气管切开护理、PICC维护），医保按床日付费（每日150-200元）；社区卫生服务中心设置安宁疗护专区（提供疼痛管理、心理慰藉），覆盖终末期老人（预计生存期<6个月）。③智慧健康管理：推广“一键呼叫”智能设备（绑定子女+社区+120），可穿戴设备（智能手环监测心率、血压、步数）数据实时上传家庭医生平台，异常值（如心率>120次/分