中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)一、肺癌诊断标准与流程肺癌诊断需结合临床表现、影像学特征及病理学证据，强调多学科协作（MDT）模式下的精准诊断。（一）临床表现早期肺癌多无特异性症状，部分患者可表现为咳嗽（75%）、痰中带血（50%）、胸痛（30%）等；进展期可出现呼吸困难、声音嘶哑（喉返神经受累）、Horner综合征（颈交感神经受累）等；远处转移症状包括头痛（脑转移）、骨痛（骨转移）、黄疸（肝转移）等。（二）影像学检查1.胸部高分辨率CT（HRCT）：为肺癌筛查及诊断的首选方法。典型表现为孤立性肺结节（SPN）或肿块，需评估大小、形态（分叶征、毛刺征、空泡征）、密度（实性、部分实性、磨玻璃）及周围结构（胸膜牵拉、血管集束）。直径≤8mm的实性结节建议3-6个月随访，部分实性结节≤8mm者需缩短至3个月，≥8mm结节需进一步检查（如PET-CT、活检）。2.PET-CT：用于评估肿瘤代谢活性及淋巴结/远处转移，推荐用于临床分期（尤其Ⅲ期及以上）、疗效评估及复发监测。SUVmax≥2.5提示恶性可能，但需结合病理确认。3.其他：超声（评估浅表淋巴结及胸腔积液）、头颅MRI（脑转移）、骨扫描（骨转移）为转移灶筛查的补充手段。（三）病理学诊断1.标本获取：-细胞学：痰脱落细胞（阳性率约20%）、胸腔积液细胞学（胸膜转移）、支气管镜刷片/灌洗（中央型肺癌）。-组织学：支气管镜活检（中央型）、经皮肺穿刺活检（周围型，CT或超声引导，并发症发生率≤5%）、纵隔镜/胸腔镜活检（淋巴结或胸膜病变）。2.病理分型：-非小细胞肺癌（NSCLC）：占85%，包括腺癌（50%）、鳞癌（30%）、大细胞癌（5%）等。需行免疫组化（TTF-1、NapsinA鉴别腺癌；p40、CK5/6鉴别鳞癌）。-小细胞肺癌（SCLC）：占15%，特征为细胞小、核深染、胞质少，需排除神经内分泌肿瘤（如大细胞神经内分泌癌）。3.分子检测：所有NSCLC患者需检测驱动基因（EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、NTRK、MET14号外显子跳跃突变、RET、KRASG12C）及PD-L1表达（TPS评分）；SCLC推荐检测PD-L1、TMB（肿瘤突变负荷）及RB1/TP53状态。检测标本优先选择肿瘤组织（原发或转移灶），无法获取时可行液体活检（血浆ctDNA），但需结合组织学结果验证。二、肺癌分期标准采用国际肺癌研究协会（IASLC）第9版TNM分期（2023年更新），结合解剖学（T、N、M）及病理类型（NSCLC/SCLC）进行分期。（一）NSCLC分期-T分期：基于肿瘤最大径（≤1cm为T1a，1-2cm为T1b，2-3cm为T1c；3-4cm为T2a，4-5cm为T2b，5-7cm为T2c，>7cm为T3）及侵犯范围（胸膜、主支气管、膈肌等）。-N分期：N0（无淋巴结转移），N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结），N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结），N3（对侧或锁骨上淋巴结）。-M分期：M0（无远处转移），M1a（对侧肺/胸膜转移、胸腔积液），M1b（单器官单转移灶），M1c（多器官或单器官多转移灶）。（二）SCLC分期采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）分期：局限期（肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放疗野覆盖）、广泛期（超出上述范围）。三、肺癌治疗策略（一）NSCLC治疗1.早期（Ⅰ-Ⅱ期）-手术治疗：首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少12枚淋巴结），推荐胸腔镜微创手术（VATS或RATS）。对于无法耐受肺叶切除者（如肺功能差），可行亚肺叶切除（楔形或段切除），但需满足肿瘤≤2cm、磨玻璃成分为主（CTR≤0.5）。-术后辅助治疗：-Ⅱ期及高危ⅠB期（肿瘤>4cm、脏层胸膜侵犯、脉管癌栓）推荐含铂双药辅助化疗（顺铂+培美曲塞/吉西他滨，4周期）。-EGFR敏感突变（19del/L858R）患者推荐奥希替尼辅助治疗（3年），显著降低复发风险（DFSHR=0.20,P<0.001）。-ALK融合阳性患者推荐阿来替尼辅助治疗（3年）。2.局部晚期（Ⅲ期）-可手术ⅢA期（N2单站）：新辅助治疗（含铂双药化疗±免疫，如纳武利尤单抗+化疗）后评估手术，术后行辅助放疗（剂量50-60Gy）。-不可手术Ⅲ期：同步放化疗（顺铂+依托泊苷/培美曲塞，放疗剂量60Gy/30f）为标准方案，同步结束后无进展者推荐度伐利尤单抗巩固治疗（12个月，中位OS47.5个月vs29.1个月）。3.晚期（Ⅳ期）-驱动基因阳性：-EGFR突变：一线首选奥希替尼（中位PFS18.9个月），T790M突变进展后继续奥希替尼；C797S突变（顺式）推荐化疗±抗血管生成药物（如贝伐珠单抗），反式推荐奥希替尼+吉非替尼。-ALK融合：一线首选阿来替尼（中位PFS34.8个月），耐药后根据突变类型选择劳拉替尼（ALKG1202R突变）。-ROS1融合：首选恩曲替尼（中位PFS16.8个月）或克唑替尼。-KRASG12C突变：一线推荐sotorasib（中位PFS6.3个月）或adagrasib，联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）可提高疗效（ORR46%vs37%）。-驱动基因阴性：-PD-L1TPS≥50%：首选帕博利珠单抗单药（中位OS26.3个月）；-PD-L1TPS1-49%：帕博利珠单抗+化疗（顺铂+培美曲塞/紫杉醇）；-PD-L1TPS<1%：化疗+免疫（如卡瑞利珠单抗+顺铂+紫杉醇）或化疗+抗血管生成（贝伐珠单抗+顺铂+培美曲塞，腺癌适用）。（二）SCLC治疗-局限期：同步放化疗（依托泊苷+顺铂，放疗剂量45Gy/30f，分两次每日照射）为标准方案，完全缓解者推荐预防性脑照射（PCI，降低脑转移率约50%）。-广泛期：一线首选化疗+免疫（阿替利珠单抗/度伐利尤单抗+依托泊苷+卡铂，中位OS12.8-13.0个月）；二线治疗推荐拓扑替康（口服或静脉）、安罗替尼（中位PFS4.1个月）或纳武利尤单抗（PD-L1阳性患者）。四、放疗与支持治疗（一）放疗技术-根治性放疗：适用于不可手术早期NSCLC（SBRT，剂量50Gy/4f或60Gy/3f），局部控制率>90%；-辅助放疗：用于术后切缘阳性（R1/R2）或N2淋巴结转移，剂量50-60Gy；-姑息放疗：缓解骨转移疼痛（8Gy/1f或30Gy/10f）、脑转移（全脑放疗30Gy/10f）及脊髓压迫（30Gy/10f）。（二）支持治疗-疼痛管理：遵循WHO三阶梯原则，轻度疼痛用非甾体类（布洛芬），中度用弱阿片类（曲马多），重度用强阿片类（吗啡、羟考酮），联合辅助药物（加巴喷丁治疗神经病理性疼痛）。-营养支持：NRS-2002评分≥3分者需营养干预，优先肠内营养（口服营养补充剂），无法耐受时予肠外营养（热卡25-30kcal/kg/d，蛋白1.2-2.0g/kg/d）。-免疫相关不良反应（irAEs）管理：肺炎（≥2级予激素，甲泼尼龙1-2mg/kg/d）、结肠炎（腹泻≥3次/日，激素+英夫利昔单抗）、甲状腺功能异常（甲减予左甲状腺素，甲亢予甲巯咪唑）。五、随访与监测所有患者治疗后需终身随访，随访内容包括症状评估、影像学检查及肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、SCC）监测：-