中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南

中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南一、肺癌诊断肺癌诊断需结合临床表现、影像学检查、病理学及分子生物学检测，强调多学科协作（MDT）模式下的精准诊断。（一）临床表现肺癌常见症状包括咳嗽（75%-85%）、咯血（20%-40%）、胸痛（25%-40%）、气促（20%-30%）及体重下降（>10%见于晚期患者）。部分患者以转移症状首诊，如脑转移引起头痛、呕吐，骨转移引起骨痛或病理性骨折，肾上腺转移引起激素异常等。无症状患者多通过体检（如低剂量螺旋CT）发现。（二）影像学检查1.胸部低剂量螺旋CT（LDCT）：推荐作为肺癌筛查首选手段，对≤10mm肺结节检出率较胸片提高20%-30%。结节管理遵循《肺结节诊治中国专家共识》，根据大小（≤4mm、4-6mm、6-8mm、>8mm）、密度（实性、部分实性、磨玻璃）及生长速度制定随访策略（3-12个月复查，必要时穿刺或手术）。2.增强CT：用于评估肿瘤与周围血管关系、纵隔淋巴结肿大（短径>10mm为可疑转移）及胸壁侵犯（胸膜凹陷征、肋骨破坏）。3.PET-CT：适用于肺癌分期（尤其N、M分期），对淋巴结转移诊断灵敏度85%-90%、特异度80%-85%；对远处转移（如肾上腺、骨、脑）检出率优于传统CT。但需注意炎症、结核可能导致假阳性，脑转移因正常脑组织高代谢需结合MRI。4.MRI：脑转移首选（检出率较CT高10%-15%），脊髓转移及肝转移（尤其小病灶）评估亦推荐。（三）病理学诊断1.标本获取：-支气管镜检查：中央型肺癌首选，可通过活检、刷检或超声支气管镜（EBUS）引导下经支气管针吸活检（TBNA）获取纵隔/肺门淋巴结标本（诊断阳性率70%-90%）。-经皮肺穿刺活检：周围型肺结节（距离胸膜≤3cm）首选，CT或超声引导下进行，并发症（气胸、出血）发生率<5%，诊断阳性率80%-90%。-胸腔镜/纵隔镜：用于无法通过无创手段确诊的纵隔淋巴结或肺内病变，兼具诊断与治疗作用。-胸腔积液细胞学：恶性胸腔积液需离心沉淀后涂片，阳性率约60%，联合胸膜活检可提高至80%。2.病理分型：根据2021年WHO分类，非小细胞肺癌（NSCLC）占85%，包括腺癌（50%-60%）、鳞状细胞癌（25%-30%）、大细胞癌（<5%）；小细胞肺癌（SCLC）占15%，神经内分泌癌（类癌等）<5%。需明确组织学类型（免疫组化标记：TTF-1、Napsin-A用于腺癌，p40、CK5/6用于鳞癌，Syn、CgA用于神经内分泌癌）。（四）分子检测所有NSCLC患者（无论分期）均需进行驱动基因检测，SCLC建议检测PD-L1表达及RB1、TP53等基因（指导免疫治疗）。1.必检基因：EGFR（19外显子缺失、L858R突变等敏感突变，亚洲人群突变率40%-50%）、ALK（融合，阳性率3%-7%）、ROS1（融合，阳性率1%-2%）、BRAFV600E（突变率1%-3%）、NTRK（融合，<1%）、MET14号外显子跳跃突变（3%-4%）。2.扩展检测：KRASG12C（突变率10%-15%，肺腺癌多见）、HER2（20外显子插入，2%-4%）、RET（融合，1%-2%），推荐NGS（二代测序）同时检测多个基因（覆盖≥50个基因）。3.免疫相关检测：PD-L1表达（TPS评分，CPS评分用于鳞癌）、肿瘤突变负荷（TMB，≥10Mut/Mb为高负荷）、微卫星不稳定性（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）。4.检测要求：优先使用肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋标本，肿瘤细胞占比≥20%），无组织标本时采用血浆游离DNA（ctDNA）进行液体活检（需注意假阴性，建议联合组织检测）。二、肺癌分期采用第8版AJCC/UICCTNM分期系统，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期。（一）T分期（原发肿瘤）-T1：肿瘤≤3cm，无脏层胸膜侵犯；T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）。-T2：3-5cm，或侵犯主支气管（距隆突≥2cm）、脏层胸膜，或阻塞性肺炎/肺不张未累及全肺；T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）。-T3：5-7cm，或侵犯胸壁（包括壁层胸膜）、膈肌、心包，或同一肺叶内多个肿瘤结节；T3（5-7cm）、T3（多结节）。-T4：>7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突，或同侧不同肺叶内多个肿瘤结节。（二）N分期（区域淋巴结）-N0：无淋巴结转移。-N1：同侧支气管周围/肺门淋巴结转移。-N2：同侧纵隔/隆突下淋巴结转移。-N3：对侧纵隔/肺门或同侧/对侧锁骨上淋巴结转移。（三）M分期（远处转移）-M0：无远处转移。-M1a：对侧肺叶转移、胸膜播散（恶性胸腔/心包积液或胸膜结节）。-M1b：单个器官单个转移灶。-M1c：单个器官多个转移灶或多个器官转移。（四）临床分期组合-I期（T1-2N0M0）：IA（T1a-bN0）、IB（T1c/T2aN0）。-II期（T1-3N1M0，T2b-3N0M0）：IIA（T2bN0，T1-2N1）、IIB（T3N0，T2aN1，T2bN1）。-III期（T3-4N1-2M0，T1-2N2M0）：IIIA（T1-2N2，T3N1-2，T4N0-1）、IIIB（T4N2，任何TN3）、IIIC（T4N3）。-IV期（M1a-c）：IVA（M1a/b）、IVB（M1c）。三、肺癌治疗治疗方案需结合病理类型（NSCLC/SCLC）、分期、分子特征及患者体力状态（PS评分）制定，强调个体化与全程管理。（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1.I-IIIA期（可手术）-手术治疗：首选解剖性肺叶/肺段切除+系统性淋巴结清扫（至少清扫3组纵隔淋巴结，12枚以上淋巴结）。早期（IA）楔形切除仅用于无法耐受肺叶切除者（肿瘤≤2cm，磨玻璃成分≥50%）。-辅助治疗：-完全切除（R0）的II-IIIA期患者：推荐含铂双药化疗（顺铂+培美曲塞/紫杉醇/吉西他滨，4周期），腺癌可考虑奥希替尼辅助治疗（EGFR敏感突变者，持续3年）。-IB期（高危因素：低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、楔形切除）：可选含铂化疗或观察（需MDT评估）。-新辅助治疗：IIIA期（N2）可选择新辅助免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+化疗，2-3周期），降期后手术，病理完全缓解（pCR）率约20%-30%。2.IIIB-IIIC期（不可手术局部晚期）-同步放化疗：首选方案（顺铂+依托泊苷/培美曲塞，放疗剂量60-66Gy，2Gy/次），完成后无进展者推荐度伐利尤单抗巩固治疗（12个月），3年总生存（OS）率从29.1%提高至47.6%。-序贯放化疗：仅用于无法耐受同步治疗者（PS评分2分或合并症严重）。3.IV期（晚期）-驱动基因阳性（靶向治疗）：-EGFR敏感突变：一线首选三代TKI（奥希替尼，中位无进展生存[PFS]18.9个月）；脑转移患者优先（血脑屏障通过率>60%）。-ALK融合：一线首选二代抑制剂（阿来替尼，PFS34.8个月），脑转移控制率>90%。-ROS1融合：克唑替尼（PFS19.2个月）或恩曲替尼（PFS35.7个月）。-MET14号外显子跳跃突变：赛沃替尼（客观缓解率[ORR]49.2%）或卡马替尼。-KRASG12C突变：阿达格拉西布（ORR43%）或索托拉西布（ORR37.1%）。-耐药后处理：检测耐药机制（如EGFRT790M突变换用奥希替尼，ALKG1202R突变换用洛拉替尼），寡进展者局部治疗联合原靶向药，广泛进展者换用化疗或新靶点药物。-驱动基因阴性（免疫治疗）：-PD-L1TPS≥50%：单药帕博利珠单抗（OS26.3个月）。-PD-L1TPS1%-49%：帕博利珠单抗+化疗（OS22个月）。-PD-L1TPS<1%或无法检测：化疗（鳞癌：紫杉醇+顺铂；腺癌：培美曲塞+顺铂）联合免疫（卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗），或化疗+抗血管生成（贝伐珠单抗，腺癌适用）。-二线治疗：PD-1/PD-L1抑制剂单药（如纳武利尤单抗，OS14.9个月）或多西他赛化疗。（二）小细胞肺癌（SCLC）1.局限期（T1-3N0-2M0，同侧胸腔内）：同步放化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂，放疗剂量45Gy/30次或60-70Gy/30-35次），完全缓解者推荐预防性脑照射（PCI，降低脑转移率约50%）。2.广泛期（M1a-c）：一线化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂）联合免疫（阿替利珠单抗/度伐利尤单抗，OS从10.3个月延长至12.8个月）；二线治疗可选拓扑替康、安罗替尼（ORR10.3%）或免疫单药（PD-1抑制剂，仅PD-L1阳性或TMB高者获益）。3.特殊类型：复合型SCLC（合并腺癌/鳞癌成分）按SCLC治疗，大细胞神经内分泌癌（LCNEC）参照NSCLC（驱动基因检测+免疫治疗）。四、支持治疗与随访1.支持治疗：-疼痛管理：遵循WHO三阶梯原则，轻度疼痛用非甾体类抗炎药（如塞来昔布），中度用弱阿片类（如曲马多），重度用强阿片类（如吗啡、羟考酮），联合神经病理性疼痛药物（加巴喷丁、普瑞巴林）。-营养支持：体重下降>5%或BMI<18.5kg/m²者，推荐口服营养补充（ONS），必要时肠内/肠外营养（血清前白蛋白<150mg/L为肠外营养指征）。-心理干预：焦虑/抑郁发生率30%-40%，需MDT团队（心理医师、社工）介入，推荐PHQ-9、GAD-7量表评估，必要时药物治疗（SSRIs类如舍曲林）。2.随访：-术后患者：2年内每3-6个月复查（胸部CT、肿瘤标志物[CEA、CYFRA21-1]、腹部超声），2-5年每6个月，5年后每年1次；脑转移高危者（NSCLCN2，SCLC）每年1次头颅MRI。-晚期患者：每2-3个治疗周期评估疗效（RECIST1.1标准），稳定后每6-8周复查；靶向/免疫治疗者监测不良反应（如间质性肺炎、甲状腺功能异常）。五、特殊人群管理1.老年患者（≥70岁）：评估CGA（老年综合评估），PS评分≤2分者可耐