股骨骨折诊疗指南

股骨骨折诊疗指南股骨骨折是临床常见的严重创伤，多由高能量损伤（如交通事故、高处坠落）或低能量损伤（如老年人跌倒）引起。由于股骨是人体最长、最粗的管状骨，承担主要负重功能，其骨折后的治疗效果直接影响患者行走能力及生活质量。合理的诊疗需结合骨折类型、患者年龄、全身状况等多因素综合评估，遵循规范化流程以降低并发症风险，促进功能恢复。以下从创伤评估、分型诊断、治疗策略及围术期管理等方面进行系统阐述。一、创伤评估与急诊处理股骨骨折患者多因急性外伤就诊，首诊评估需遵循“生命优先、结构次之”原则。首先通过ABC（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环）评估快速识别危及生命的合并伤，如颅脑损伤、胸腹腔内脏器出血、多发骨折等。若患者存在意识障碍、呼吸困难、血压下降等情况，需优先处理休克、维持气道通畅，必要时多学科协作抢救。病史采集重点包括：受伤机制（高能量/低能量）、受伤时间、伤后处理（是否制动、止血）、既往病史（骨质疏松、心脑血管疾病、凝血功能障碍）及药物使用情况（如抗凝药、激素）。老年人跌倒所致骨折需警惕潜在骨质疏松，高能量损伤患者需排查是否合并开放伤口、神经血管损伤。体格检查需全面且有针对性：观察患肢有无短缩、成角或旋转畸形，局部肿胀、瘀斑范围，是否存在开放性伤口及活动性出血；触诊骨折端有无异常活动、骨擦感，注意避免过度搬动加重损伤；评估肢体远端血运（足背动脉、胫后动脉搏动，皮肤温度、颜色）及神经功能（下肢感觉、肌力，尤其胫神经、腓总神经支配区域）。合并股骨干骨折时，因周围肌肉丰富，出血量可达500-1500ml，需警惕失血性休克。急诊处理核心为“制动、镇痛、防并发症”：1.临时固定：闭合骨折采用下肢牵引或支具（如托马斯架、股骨髁上骨牵引），开放骨折需无菌敷料覆盖伤口后再固定，避免二次污染；2.镇痛：首选非甾体类抗炎药（如酮咯酸）或阿片类药物（如芬太尼），注意老年患者呼吸抑制风险；3.补液与抗凝：失血性休克者快速补液（晶体液为主），无禁忌时伤后12小时内启动低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IUqd）预防深静脉血栓（DVT）；4.开放伤口处理：GustiloI型（伤口＜1cm）可急诊清创缝合，II型（1-10cm，无广泛软组织损伤）或III型（＞10cm，伴血管神经损伤或污染严重）需在伤后6-8小时内彻底清创，必要时延迟闭合。二、影像学与分型诊断基础影像学：患肢正侧位X线（包括髋关节、膝关节）是首选，需明确骨折部位（股骨颈、转子间、股骨干、远端）、移位方向（成角、短缩、旋转）、粉碎程度及是否累及关节面。股骨颈骨折需注意是否合并髋关节脱位，股骨干骨折需观察有无蝶形骨块，股骨远端骨折需评估髁间分离情况。进阶检查：-CT三维重建：适用于X线显示不清的复杂骨折（如股骨颈基底部骨折、转子间粉碎骨折、股骨远端T型/Y型骨折），可精准评估骨折线走向、骨块位置及关节面受累程度；-MRI：怀疑隐匿性骨折（如骨挫伤）、合并软组织损伤（如股四头肌断裂）或早期股骨头缺血性坏死时选用；-血管超声或CTA：下肢远端血运异常时，排查股动脉、腘动脉损伤（如骨折端刺伤、血管痉挛）。分型系统是指导治疗的关键依据：1.股骨颈骨折：采用Garden分型，反映骨折移位程度：-I型：不完全骨折（外展嵌插）；-II型：完全骨折无移位；-III型：完全骨折部分移位（股骨头外展、股骨颈轻度上移）；-IV型：完全骨折完全移位（股骨头与股骨颈完全分离，股骨转子上移）。其中I、II型为稳定型，III、IV型为不稳定型，移位程度越重，股骨头缺血坏死风险越高（IV型坏死率可达40%-50%）。2.股骨转子间骨折：Evans分型结合骨折线方向及稳定性：-I型：两部分骨折（无移位或移位＜2mm）；-II型：两部分骨折伴移位；-III型：三部分骨折（大转子或小转子游离）；-IV型：四部分骨折（大小转子均游离）；-V型：反转子间骨折（骨折线从大转子下斜向内上至小转子下）。反转子间骨折（V型）及伴小转子游离的III、IV型属于不稳定型，易发生髋内翻畸形。3.股骨干骨折：AO/OTA分型（2股骨干，32-A/B/C）：-A型：简单骨折（A1螺旋，A2斜形＞30°，A3横形＜30°）；-B型：楔形骨折（B1螺旋楔形，B2弯曲楔形，B3粉碎楔形）；-C型：复杂粉碎骨折（C1节段性，C2多碎片，C3不规则）。粉碎程度越高，手术难度及不愈合风险越大。4.股骨远端骨折：AO分型（33-A/B/C）：-A型：关节外骨折（A1股骨髁上简单，A2髁上粉碎，A3髁上多段）；-B型：部分关节内骨折（B1外髁矢状，B2内髁矢状，B3髁间冠状）；-C型：完全关节内骨折（C1简单T/Y型，C2粉碎T/Y型，C3严重粉碎）。C型骨折因累及股骨髁关节面，需解剖复位以避免创伤性关节炎。三、治疗策略选择股骨骨折治疗目标为：解剖复位（尤其关节内骨折）、稳定固定、早期功能锻炼、预防并发症。治疗方式需结合骨折类型、患者年龄、骨质量及全身状况综合决策。（一）非手术治疗仅适用于少数特定情况：-股骨颈骨折：GardenI型（嵌插稳定）且患者无法耐受手术（如终末期心肺疾病），采用下肢牵引（重量3-5kg）或防旋鞋固定6-8周，期间严格避免负重；-股骨干骨折：3岁以下儿童（采用Bryant牵引）或严重多发伤需延迟手术者（临时外固定架固定）；-股骨远端骨折：无移位的关节外骨折（A1型），可长腿石膏托固定6周，但需密切随访防止移位。非手术治疗的主要风险包括骨折移位、畸形愈合（如髋内翻、膝内/外翻）、长期卧床相关并发症（肺炎、压疮、DVT），故需严格评估适应症，优先考虑手术。（二）手术治疗1.股骨颈骨折手术时机：伤后6-24小时内（延迟手术增加股骨头坏死风险）。-内固定术：适用于GardenI、II型及年轻患者（＜65岁）的III型骨折。常用术式为空心加压螺钉（3枚呈倒三角固定），需注意：-进针点位于大转子下2-3cm，与股骨干纵轴成15°-20°角（前倾角）；-螺钉尖端距股骨头软骨下骨5-10mm，避免穿出；-术后3个月内部分负重（10-20kg），3个月后根据X线愈合情况逐步完全负重。-关节置换术：适用于GardenIII、IV型且年龄＞65岁（尤其合并骨质疏松）、陈旧性骨折不愈合或股骨头坏死患者。-半髋关节置换（股骨头置换）：手术时间短、创伤小，适合预期寿命＜10年、活动需求低的患者；-全髋关节置换：可更好恢复髋关节功能，适合预期寿命较长（＞10年）、活动需求高的患者。术后24小时即可坐起，48小时内助行器辅助下地部分负重，避免髋关节过度内收、内旋（防脱位）。2.股骨转子间骨折手术核心为“稳定固定、早期负重”，首选髓内固定系统（抗旋转能力强，适合不稳定型骨折）。-股骨近端防旋髓内钉（PFNA）：适用于EvansII-V型骨折。主钉经大转子顶点置入，螺旋刀片固定股骨头（抗旋转、防切割），手术切口小（3-5cm），出血少（＜100ml），术后1-2天可部分负重。-动力髋螺钉（DHS）：适用于稳定型（EvansI型）或小转子完整的II型骨折。钢板置于股骨外侧，拉力螺钉与套筒结合提供动力加压，需注意避免螺钉穿出股骨头（尖顶距＜25mm）。-外固定架：仅用于开放性骨折或严重软组织损伤的临时固定，待创面愈合后转为内固定。3.股骨干骨折髓内钉固定是金标准（符合生物力学，应力遮挡小），适用于大多数闭合骨折及GustiloI-II型开放骨折。-顺行髓内钉：进针点位于梨状窝（避免损伤股骨头血运），适用于股骨干中上段骨折（距转子下5cm以上）。需注意：-扩髓（直径比髓腔宽1-2mm）可增加固定稳定性，但严重污染或脂肪栓塞高危患者（如多发伤）建议不扩髓；-远端锁钉采用静态锁定（控制旋转、短缩），骨折愈合后可改为动态锁定（促进骨痂生长）。-逆行髓内钉：进针点位于股骨髁间窝，适用于股骨干下段骨折（距膝关节5cm以内），需注意保护髌股关节（避免扩髓时损伤软骨）。-钢板固定：适用于髓内钉禁忌（如髓腔严重狭窄、感染性骨折）或多段骨折（结合髓内钉+钢板）。选择锁定加压钢板（LCP），放置于股骨外侧（张力侧），需保留骨膜血运（桥接固定）。4.股骨远端骨折治疗关键是恢复关节面平整（台阶＜2mm）及下肢力线（股骨机械轴与胫骨机械轴夹角＜3°）。-锁定钢板（LISS）：适用于A、B型及C1型骨折。钢板置于股骨远端前外侧或后外侧，通过经皮插入技术减少软组织损伤，螺钉与钢板锁定形成稳定框架，允许早期活动（术后3天开始CPM机辅助膝关节屈伸）。-股骨髁上髓内钉：适用于A1、A2型关节外骨折（骨折线距关节面＞3cm），固定方式类似股骨干髓内钉，但远端锁钉需避开髁间窝。-全膝关节置换（TKA）：仅用于严重粉碎的C3型骨折合并膝关节退行性变，或骨折不愈合伴严重疼痛的老年患者，需严格评估假体稳定性及骨缺损填充（自体骨或骨水泥）。四、围术期管理与康复术前准备：-合并症控制：高血压患者血压控制在＜160/100mmHg，糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L，心衰患者纠正心功能（射血分数＞40%）；-抗凝调整：服用华法林者术前5天停用，换用低分子肝素桥接；服用新型口服抗凝药（如利伐沙班）者术前2-3天停用；-抗生素预防：术前30分钟静脉输注头孢唑林（3g），手术时间＞3小时追加1次，总预防时间不超过24小时（污染伤口延长至48小时）。术后监测：-生命体征：每小时监测血压、心率（警惕失血性休克），术后24小时内引流量＞400ml需警惕活动性出血；-切口管理：观察渗血、红肿情况，术后48-72小时拔除引流管，14天拆线（糖尿病患者延长至21天）；-影像学复查：术后24小时拍X线确认内固定位置（如PFNA螺旋刀片尖顶距＜25mm，髓内钉锁钉在位），3个月、6个月、1年定期复查评估愈合情况。康复训练需个体化，遵循“循序渐进、主动为主”原则：-术后1-2周：以肌肉收缩和关节活动度为主。股四头肌等长收缩（每天3组，每组100次），踝关节背伸跖屈（防止DVT），膝关节被动屈伸（CPM机从0°-30°开始，每天增加10°，2周内达90°）；-术后3-6周：逐步增加主动活动。使用助行器部分负重（股骨颈/转子间骨折20-30kg，股骨干/远端骨折30-50kg），加强髋关节外展、后伸训练（避免内收内旋），膝关节主动屈伸达120°；-术后3个月：X线显示骨痂形成后完全负重，进行平衡训练（单腿站立）、步态矫正（避免跛行），股四头肌力量训练（静蹲、直腿抬高）；-术后6个月：恢复日常活动（上下楼梯、短距离行走），避免剧烈运动（跑跳、爬山），1年后根据骨愈合情况可逐步恢复运动。五、并发症识别与处理早期并发症（术后2周内）：-出血：引流量＞500ml/24h或血红蛋白＜80g/L时，需输注红细胞，必要时DSA血管栓塞；-感染：切口红肿热痛、体温＞38.5℃、C反应蛋白＞100mg/L，需细菌培养+药敏，浅表感染清创引流，深部感染需取出内固定（感染控制后二期置换）；-DVT/PE：下肢肿胀、Homan征阳性，超声确认后抗凝（低分子肝素过渡到华法林，INR维持2-3），肺栓塞需溶栓（尿激酶）或抗凝（新型口服抗凝药）。晚期并发症（术后3个月后）：-股骨头坏死（股骨颈骨折）：MRI显示股骨头信号异常（T1低信号、T2双线征），早期（ARCOI-II期）可行髓芯减压+植骨，晚期（III-IV期）需关节置换；-骨折不愈合：X线连续3个月无骨痂生长、骨折端硬化，需翻修手术（更换内固定+自体骨移植）；-内