冻伤中医诊疗指南(2025版)

冻伤中医诊疗指南(2025版)冻伤是因机体暴露于低温环境，阳气被遏，气血痹阻，导致局部或全身出现冷痛、肿胀、麻木，甚至肌肉筋骨坏死的病证，属中医“冻风”“冻瘃”范畴。《外科正宗·冻风》载：“冻风者，肌肉寒极，气血不行，初起紫斑，久则变黑，腐烂作脓。”《医宗金鉴·外科心法要诀》亦云：“此证由触犯严寒，气血凝结而成。”本病好发于冬季，多见于肢体末端（如手、足、耳、鼻）及暴露部位，严重者可累及全身，出现寒战、昏迷，甚至危及生命。本指南基于中医经典理论，结合现代临床实践，系统阐述冻伤的中医诊疗规范。一、病因病机（一）病因1.外因：主要为外界寒邪侵袭。当环境温度低于5℃且持续暴露时，寒邪由表入里，损伤阳气；若风速大、湿度高（如湿冷环境），则寒邪更易透达肌肤经络，加速气血凝滞。2.内因：素体阳虚是发病基础。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”若禀赋不足、久病体虚、劳倦过度或饮食生冷，致阳气亏虚，抗寒能力下降，更易受冻。此外，饥饿、醉酒、衣物单薄、长时间静止等因素可加重阳气耗损，诱发或加重冻伤。（二）病机寒为阴邪，易伤阳气，寒性收引凝滞。寒邪外袭，首先遏阻体表阳气，致局部气血运行不畅，“不通则痛”，出现皮肤苍白、冷痛；若寒邪深入，阳气被遏，气血痹阻加重，局部失于温煦濡养，可见皮肤紫暗、肿胀、麻木；若寒盛阳衰，阳气不能温煦四末，可发展为全身畏寒、四肢厥冷；若病程迁延，寒凝血瘀化热，或复感邪毒，局部腐溃化脓，甚则肌肉筋骨坏死；后期气血耗伤，正虚邪恋，可见创面久不愈合。二、诊断要点（一）临床表现1.局部症状：根据损伤程度分为四度。Ⅰ度（红斑性冻伤）：受冻部位皮肤苍白，复温后转为紫红色，伴肿胀、灼痛或瘙痒，皮温低，无水疱及组织坏死，约1周内脱屑愈合。Ⅱ度（水疱性冻伤）：局部明显肿胀，皮肤由紫转暗红，出现大小不等水疱（疱液清或稍混），疱底鲜红，疼痛剧烈，2～3周愈合，多无瘢痕。Ⅲ度（坏死性冻伤）：损伤达真皮深层或皮下组织，皮肤由苍白→紫黑，水疱多为血性，疱底暗红或灰白，感觉迟钝或消失，约3～4周后坏死组织脱落，形成溃疡，愈合后留瘢痕。Ⅳ度（深层坏死冻伤）：损伤累及肌肉、骨骼甚至关节，局部完全失去感觉，皮肤紫黑、硬如皮革，2周后干性坏疽形成，与健康组织分界明显，常需截肢（趾），愈合困难。2.全身症状：轻度冻伤可见畏寒、肢冷、乏力；中度冻伤出现寒战、嗜睡、呼吸浅慢、血压下降；重度冻伤（体温＜32℃）可致昏迷、心律失常（如室颤）、多器官功能衰竭。（二）中医辨证要点1.辨病位：局部冻伤以手、足、耳、鼻等暴露部位为主；全身冻伤涉及脏腑，以心肾阳气衰微为关键。2.辨寒热：初期以寒凝血瘀为主（局部冷痛、皮色紫暗、脉沉紧）；中期若寒郁化热可见局部红肿热痛、疱液浑浊；后期气血两虚则创面淡白、久不愈合。3.辨虚实：新病多实（寒凝、血瘀），久病多虚（阳气虚、气血虚），或虚实夹杂（如阳气不足兼血瘀）。三、辨证论治（一）寒凝血瘀证主症：局部皮肤苍白或紫暗，肿胀麻木，冷痛遇温则减，或伴畏寒肢冷，舌淡紫、苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，活血通脉。方药：当归四逆汤加减（当归15g，桂枝12g，白芍12g，细辛3g，通草6g，炙甘草6g，大枣5枚）。加减：疼痛甚者加乳香、没药各6g；肿胀明显加茯苓15g、泽泻10g；皮色紫暗加丹参15g、川芎10g。（二）寒盛阳衰证主症：局部皮肤青灰或紫黑，感觉消失，四末厥冷，蜷卧嗜睡，呼吸微弱，舌淡苔白，脉微欲绝。治法：回阳救逆，温通血脉。方药：四逆加人参汤合当归四逆汤化裁（制附子10g，干姜10g，炙甘草6g，人参10g，当归15g，桂枝12g，细辛3g）。加减：冷汗淋漓加煅龙骨、煅牡蛎各30g；心悸加炙远志6g、酸枣仁15g；尿少加茯苓20g、泽泻10g（注：附子需先煎1小时，口尝无麻感后方可入他药）。（三）瘀滞化热证主症：冻伤局部红肿灼热，水疱破溃，疱液浑浊或带脓血，腐肉色暗，疼痛剧烈，伴发热口渴，舌红苔黄，脉数。治法：清热解毒，活血消肿。方药：四妙勇安汤合五味消毒饮加减（金银花30g，玄参15g，当归15g，甘草6g，野菊花15g，紫花地丁15g，蒲公英15g）。加减：脓多者加天花粉15g、穿山甲6g；疼痛甚者加延胡索10g、川楝子6g；便秘加大黄6g（后下）。（四）气血两虚证主症：冻伤创面淡白不红，腐肉已脱，新肉不生，肉芽色淡，愈合缓慢，伴神疲乏力，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。治法：益气养血，托毒生肌。方药：托里消毒散加减（黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓12g，当归12g，白芍12g，金银花15g，白芷6g，甘草6g）。加减：创面渗液多加煅牡蛎30g、海螵蛸15g；纳差加炒麦芽15g、鸡内金10g。四、外治疗法外治需分期论治，结合局部创面情况选择药物及操作方法。（一）未溃期（Ⅰ～Ⅱ度冻伤）1.中药熏洗：适用于局部肿胀未溃者，以温经散寒、活血通络为法。处方：桂枝30g，艾叶20g，生姜20g，川芎15g，红花10g。用法：诸药加水2000ml，煎煮20分钟，取汁待温（38～42℃），浸泡或湿敷患处，每次15～20分钟，每日2次。注意：水温不可过高（＜45℃），避免烫伤；皮肤有破损者慎用。2.药膏外敷：Ⅰ度冻伤可用当归冻疮膏（当归、紫草各30g，凡士林200g，制成软膏），每日2次；Ⅱ度冻伤水疱未破者，用阳和解凝膏外敷（含鲜牛蒡子根叶梗、鲜白凤仙花梗、川芎、川附片等），促进水疱吸收。（二）已溃期（Ⅲ～Ⅳ度冻伤）1.清创处理：用生理盐水清洗创面，剪除坏死组织（若界限不清，暂不强行清除），渗液多者予黄连纱条（黄连10g，纱布浸泡于10%黄连煎液）湿敷，每日1次。2.生肌收口：创面腐肉已脱、肉芽新鲜者，用生肌玉红膏（当归、白芷、甘草、紫草、血竭、轻粉等）外敷，每日1次；肉芽苍白者，加用黄芪、党参煎液湿敷，以益气生肌；合并感染者，予金黄膏（大黄、黄柏、姜黄、白芷等）外敷，清热解毒。3.针灸疗法：取合谷、足三里、血海、关元等穴，毫针浅刺，得气后加艾灸（温和灸或隔姜灸），每次15分钟，每日1次，以温通经络、调和气血。五、预防与调护（一）日常预防1.保暖防护：冬季外出穿戴防风、保暖、宽松的衣帽鞋袜（避免过紧影响血运），暴露部位可涂凡士林等油脂保护；潮湿衣物及时更换，避免寒湿加重冻伤。2.增强体质：适度运动（如八段锦、太极拳），促进气血运行；阳虚体质者可常食温补之品（如当归生姜羊肉汤：当归15g，生姜30g，羊肉250g，煲汤），忌生冷寒凉。3.高危人群管理：户外工作者、老年人、慢性病患者（如糖尿病、雷诺病）需重点防护，定期检查肢体末端血运（如观察手指、足趾颜色、温度），避免长时间静止不动。（二）复温注意事项1.快速复温：全身冻伤患者需立即脱离低温环境，用37～40℃温水（不可用热水或火烤）浸泡受冻部位，至皮肤红润、感觉恢复（约20～30分钟）；意识不清者注意保持呼吸道通畅，监测生命体征。2.避免二次损伤：复温过程中不可摩擦受冻部位（以免加重组织损伤），水疱不可自行挑破（需由医护人员无菌操作）。（三）愈后调理1.中药调理：冻伤后3个月内，阳气未复者可服右归丸（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶等）以温补肾阳；气血不足者用归脾丸（党参、白术、黄芪、当归等）益气养血。2.功能锻炼：创面愈合后，逐步进行肢体功能训练（如手指抓握、足踝背伸），配合按摩（从近心端向远心端推按），促进血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬。六、疗效评价1.临床痊愈：局部症状消失，创面完全愈合，无瘢痕及功能障碍；全身症状（如畏寒、乏力）消失，生命体征平稳。2.显效：局部肿胀消退≥80%，创面愈合≥70%，疼痛明显减轻；全身症状显著改善。3.有效