儿童糖尿病诊疗指南

儿童糖尿病诊疗指南儿童糖尿病是儿童及青少年时期常见的慢性代谢性疾病，以高血糖为主要特征，由胰岛素分泌不足或作用缺陷引起。由于儿童处于生长发育阶段，生理特点、代谢需求及心理状态与成人存在显著差异，其诊疗需结合年龄、病程、并发症风险等多维度因素制定个体化方案。以下从流行病学特征、病理生理机制、临床表现、诊断标准、分型评估、治疗原则及长期管理等方面进行系统阐述。一、流行病学特征与分型分布儿童糖尿病主要包括1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）及其他特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病相关糖尿病等）。全球范围内，T1DM占儿童糖尿病的80%-90%，发病高峰在5-7岁及10-14岁两个年龄段，发病率存在地域差异（北欧最高，亚洲相对较低）。近年来，受肥胖率上升影响，儿童T2DM发病率呈显著增长趋势，多见于青春期超重或肥胖儿童，且有家族2型糖尿病聚集倾向。特殊类型糖尿病占比不足5%，常见于新生儿糖尿病（6个月内发病）、青少年发病的成人型糖尿病（MODY）等单基因疾病，需通过基因检测明确诊断。二、病理生理机制T1DM为自身免疫性疾病，因遗传易感性（HLA-DR3/DR4等基因位点）与环境因素（病毒感染、肠道菌群失调等）相互作用，导致胰岛β细胞被免疫系统攻击破坏，胰岛素分泌进行性减少直至绝对缺乏。疾病早期存在“蜜月期”（部分β细胞残留功能），但最终发展为完全依赖外源性胰岛素。T2DM则以胰岛素抵抗为主伴β细胞功能代偿不足，肥胖（尤其是中心性肥胖）通过脂肪因子紊乱（如瘦素抵抗、脂联素降低）、慢性低度炎症等机制加重胰岛素抵抗，β细胞在长期高负荷下逐渐失代偿。特殊类型糖尿病中，单基因糖尿病因胰岛素分泌相关基因（如ABCC8、KCNJ11、HNF1A等）突变导致β细胞功能缺陷，临床表现异质性大，部分类型可通过口服降糖药控制。三、临床表现与预警信号T1DM起病较急，典型“三多一少”症状（多饮、多尿、多食、体重下降）明显，部分患儿以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发表现，出现恶心呕吐、腹痛、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、意识障碍等。婴幼儿可能表现为遗尿、烦渴、易激惹或体重不增。T2DM起病隐匿，症状较轻，多表现为肥胖（BMI≥同年龄同性别第85百分位）、黑棘皮症（颈部、腋窝皮肤色素沉着）、高血压或血脂异常，部分患儿因常规体检发现血糖升高确诊。特殊类型糖尿病中，新生儿糖尿病可出现脱水、酮症或无症状高血糖；MODY多表现为轻度空腹高血糖，无酮症倾向，家族中可见三代以上糖尿病史。四、诊断标准与分型评估（一）诊断标准儿童糖尿病诊断需满足以下任意一条：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、体重下降）+随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）（空腹指至少8小时无热量摄入）；3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；4.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用NGSP认证方法）。无症状者需在不同日重复检测确认。（二）分型评估1.T1DM：-自身抗体阳性（如胰岛素自身抗体IAA、谷氨酸脱羧酶抗体GADA、胰岛抗原2抗体IA-2A）支持诊断；-起病时C肽水平降低（空腹C肽＜0.3nmol/L，刺激后＜0.6nmol/L），提示β细胞功能严重受损；-常见于非肥胖儿童，易发生DKA。2.T2DM：-自身抗体阴性；-起病时C肽水平正常或升高（反映胰岛素抵抗）；-肥胖（尤其是中心性肥胖）、黑棘皮症、家族糖尿病史为重要线索；-需排除其他类型糖尿病（如单基因糖尿病）。3.特殊类型糖尿病：-新生儿糖尿病（＜6月龄发病）需检测KCNJ11、ABCC8等基因，部分对磺脲类药物敏感；-MODY需检测HNF1A、HNF4A等基因，表现为年轻起病（＜25岁）、非酮症倾向、无胰岛素抵抗；-胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化）或内分泌疾病（如库欣综合征）相关糖尿病需结合原发病史及实验室检查。五、治疗原则与个体化方案（一）血糖管理目标儿童糖尿病血糖控制需平衡短期安全性（避免低血糖）与长期并发症预防。具体目标如下：-年幼儿童（＜6岁）：空腹/餐前血糖5.0-10.0mmol/L，睡前/夜间血糖6.0-11.0mmol/L，HbA1c＜7.5%-8.5%（避免严重低血糖）；-学龄期（6-12岁）：空腹/餐前5.0-8.0mmol/L，睡前/夜间6.0-10.0mmol/L，HbA1c＜7.5%；-青少年（13-19岁）：空腹/餐前5.0-7.2mmol/L，睡前/夜间5.0-8.3mmol/L，HbA1c＜7.0%（无显著低血糖风险时）。（二）胰岛素治疗（T1DM及部分T2DM）1.胰岛素类型选择：-速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）：起效快（10-15分钟），峰值30-90分钟，持续3-5小时，适用于餐时注射，减少餐后高血糖；-短效胰岛素（普通胰岛素）：起效30分钟，峰值2-3小时，持续5-7小时，可用于静脉输注（如DKA治疗）；-中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素NPH）：起效1.5小时，峰值4-12小时，持续18-24小时；-长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）：无明显峰值，持续24小时，提供基础胰岛素。2.注射方案：-基础-餐时方案（最常用）：基础胰岛素（长效或中效）提供全天基础量（约占总剂量50%），餐时胰岛素（速效或短效）覆盖餐后血糖（根据碳水化合物摄入量调整，通常1单位胰岛素对应10-15g碳水化合物）；-预混胰岛素：适用于部分依从性较好的患儿，需注意餐后血糖控制可能不佳；-持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）：更接近生理性胰岛素分泌模式，减少血糖波动，适用于血糖波动大、频发低血糖或需严格控制的患儿（如青春期、妊娠前）。3.剂量调整：-初始剂量：T1DM患儿初始总剂量约0.5-1.0U/(kg·d)，其中基础胰岛素占40%-50%，餐时胰岛素分3次注射（每次约0.1-0.2U/kg）；-调整依据：根据空腹血糖调整基础胰岛素（每2-3天调整10%-15%），根据餐后2小时血糖调整餐时胰岛素（每2-3天调整1-2U）；-青春期因生长激素分泌增加，胰岛素抵抗加重，需增加剂量（可达1.0-2.0U/(kg·d)）；-运动前需减少胰岛素剂量（尤其是短效/速效）或增加碳水化合物摄入，避免低血糖。（三）T2DM的综合管理1.生活方式干预为基础：-饮食治疗：目标为控制体重、改善代谢，采用低升糖指数（GI）饮食，限制添加糖（＜5%总热量），增加膳食纤维（25-35g/d），蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%（以不饱和脂肪为主）；-运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合每周3次抗阻运动（如爬楼梯、哑铃），运动时间选择餐后1小时，避免空腹运动；-行为矫正：通过家庭参与、设定小目标（如减少屏幕时间至＜2小时/天）等方式提高依从性。2.药物治疗：-二甲双胍为一线用药（1000-2000mg/d，分2次口服），适用于有胰岛素抵抗、BMI≥同年龄第95百分位的患儿，需监测肾功能（eGFR≥60ml/min/1.73m²）；-若生活方式+二甲双胍治疗3个月HbA1c仍＞7.5%，或初始HbA1c＞9.0%伴症状，需联合胰岛素治疗；-噻唑烷二酮类（如罗格列酮）因可能影响骨代谢，儿童使用需谨慎；SGLT-2抑制剂（如达格列净）可用于≥10岁、eGFR正常的T2DM患儿，注意脱水风险。（四）急性并发症处理1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：-诊断标准：血糖＞11.1mmol/L，血pH＜7.3或碳酸氢根＜15mmol/L，血酮体＞3mmol/L或尿酮阳性；-治疗原则：补液纠酸、小剂量胰岛素输注、纠正电解质紊乱；-补液方案：第1小时快速输注生理盐水（10-20ml/kg），之后根据脱水程度（通常中度脱水10%体重丢失）计算总液量（1.5-2倍维持量），前4小时补充1/3-1/2，剩余在20-24小时内输入；-胰岛素输注：0.1U/(kg·h)持续静脉泵入，血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（0.05-0.1U/(kg·h)），维持血糖8-12mmol/L直至酮症消失；-补钾：初始血钾＜5.5mmol/L且有尿时开始补钾（20-40mmol/L），避免高钾或低钾；-避免过度纠酸（仅当pH＜6.9时考虑小剂量碳酸氢钠），防止脑水肿（表现为头痛、意识改变，需减慢补液速度并使用甘露醇）。2.低血糖症（血糖＜3.9mmol/L）：-识别症状：年幼儿童可能表现为易怒、嗜睡、苍白；年长儿为心慌、手抖、出汗；严重时出现抽搐、昏迷；-处理：立即给予15-20g快速吸收碳水化合物（如葡萄糖片3-4片、果汁150ml、软饮料100ml），15分钟后复测血糖，若仍低重复给药；-严重低血糖（意识障碍）：静脉注射50%葡萄糖0.5-1.0g/kg，或肌内注射胰高血糖素（0.5-1.0mg，＞25kg用1mg，＜25kg用0.5mg）；-预防：调整胰岛素剂量（尤其是基础胰岛素或睡前胰岛素），避免空腹运动，睡前加餐（含蛋白质+碳水化合物，如牛奶+饼干）。六、慢性并发症监测与干预（一）糖尿病肾病-监测：起病后5年（或青春期启动后）开始每年检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），正常高值（30-299mg/g）需重复检测；-干预：UACR≥30mg/g时使用ACEI/ARB类药物（如卡托普利、氯沙坦），目标血压＜同年龄第90百分位（青春期＜130/80mmHg），严格控制血糖（HbA1c＜7.0%）。（二）糖尿病视网膜病变-监测：T1DM起病后3-5年（≥10岁）开始每年眼底检查；T2DM确诊时即需检查，之后每年1次；-干预：轻度非增殖性病变（NPDR）需强化血糖、血压控制；中重度NPDR或增殖性病变（PDR）需转诊眼科行激光治疗。（三）糖尿病神经病变-监测：每年进行神经症状评估（如手足麻木、疼痛、感觉减退），10岁以上患儿行10g尼龙丝试验、振动觉阈值检测；-干预：控制血糖、血脂、血压，使用甲钴胺（维生素B12）营养神经，疼痛性神经病变可试用加巴喷丁或阿米替林（儿童需调整剂量）。（四）生长发育与骨代谢-监测：每3个月测量身高、体重，计算BMI；每年检测骨密度（DXA）、维生素D水平（目标25-OH-D≥50nmol/L）；-干预：T1DM患儿需保证足够热量摄入（参考同年龄儿童平均需要量+10%-20%），避免因严格控糖影响生长；维生素D缺乏者补充800-1000IU/d，必要时加用钙剂（500-1000mg/d）。七、心理支持与家庭管理儿童糖尿病管理需家庭全程参与，心理支持是治疗的重要组成部分。约30%-50%的患儿及家长存在焦虑或抑郁情绪，表现为治疗依从性差、血糖波动大。需通过以下方式干预：-家庭教育：定期开展糖尿病知识讲座（如胰岛素注射技巧、低血糖识别、饮食规划），使用可视化工具（如食物模型、血糖记录手册）提高理解；-心理辅导：针对患儿的“疾病耻辱感”（如因注射胰岛素被同伴嘲笑），鼓励参与糖尿病患儿支持小组；家长需避免过度保护或忽视，保持情绪稳定；-学校协作：与教师、校医沟通，制定“学校糖尿病管理计划”（如允许随时饮水、加餐，知晓低血糖处理流程），确保患儿在校安全。八、长期随访与健康结局随访频率根据病情调整：初始治疗或血糖不稳定时每1-2周1次，稳定后每3个月1次。每次随访需评估：-血糖控制（HbA1c、自我血糖监测日志）；-胰岛素剂量与注射技术；