功血临床诊疗指南

功血临床诊疗指南功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是因下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）神经内分泌调控异常或靶器官效应异常导致的异常子宫出血，需排除生殖器官器质性病变、全身性疾病及妊娠相关疾病。其核心特征为月经周期、经期、经量的异常，临床分为无排卵性功血和排卵性功血两大类，前者占80%-90%，多见于青春期和绝经过渡期；后者多见于生育期女性，与黄体功能异常相关。以下从临床表现、诊断流程、治疗策略及长期管理四方面系统阐述其诊疗规范。一、临床表现特征（一）无排卵性功血1.周期紊乱：月经周期失去规律性，短则数天（＜21天），长则数月（＞35天），甚至闭经后突发大量出血。2.经期异常：出血持续时间延长（＞7天）或淋漓不尽（＞10天），部分患者表现为“月经频发”（周期＜21天）或“月经稀发”（周期＞35天）交替出现。3.经量波动：出血量差异显著，轻者仅为点滴状出血，重者可出现大血块（＞80ml/周期），易继发贫血（血红蛋白＜110g/L），甚至失血性休克（收缩压＜90mmHg、心率＞100次/分）。4.伴随症状：因长期无排卵，患者常伴雌激素水平波动相关表现，如乳房胀痛、下腹坠胀；青春期患者可能合并生长发育延迟（身高＜同年龄第3百分位），绝经过渡期患者可伴潮热、失眠等围绝经期症状。（二）排卵性功血1.黄体功能不足：月经周期缩短（＜21天），但经期正常（3-7天），经量可正常或略多。基础体温（BBT）呈双相型，但高温相持续时间＜11天（正常12-14天），经前子宫内膜活检提示分泌反应落后≥2天。2.子宫内膜不规则脱落：月经周期正常（21-35天），但经期延长（＞7天），经量增多，部分患者表现为月经结束后少量淋漓出血（持续至周期第10-14天）。BBT双相型但高温相下降缓慢，月经第5-6天子宫内膜活检可见分泌期与增生期内膜并存。二、诊断流程与关键评估（一）病史采集要点需系统收集“月经-出血-疾病-用药”四维度信息：1.月经史：初潮年龄、既往周期（频率、规律性）、经期（持续时间）、经量（是否需每1-2小时更换卫生巾、是否有大血块）、末次月经（LMP）及前次月经（PMP）的具体日期及出血特征。2.异常出血特征：记录出血起始时间、频率（连续/间断）、持续时间、出血量（与既往月经比较）、出血模式（突发性/渐进性）、伴随症状（腹痛、头晕、乏力）及诱发因素（压力、体重变化、运动）。3.相关疾病史：重点询问甲状腺疾病（甲亢/甲减）、血液系统疾病（血小板减少症、凝血因子缺乏）、肝肾疾病（影响雌激素代谢）、多囊卵巢综合征（PCOS）及子宫内膜增生症病史；既往手术史（如剖宫产、宫腔镜手术）需关注切口憩室可能。4.用药及生活史：近期是否使用抗凝药（如华法林）、性激素类药物（如紧急避孕药）、含激素的保健品；是否存在过度节食（BMI＜18.5）或剧烈运动（每周＞15小时高强度运动）。（二）体格检查重点1.全身检查：评估贫血程度（结膜苍白、甲床苍白）、血压（低血压提示失血过多）、心率（心动过速为代偿表现）；观察多毛（Ferriman-Gallwey评分＞6分）、痤疮（提示高雄激素）、皮肤瘀斑（提示凝血功能异常）等体征。2.妇科检查：未婚女性行肛腹诊，已婚女性行双合诊或三合诊，重点触诊子宫大小（增大提示子宫肌瘤）、活动度（固定提示子宫内膜异位症）、压痛（提示盆腔炎）；观察宫颈是否有赘生物（息肉）、接触性出血（宫颈炎或宫颈癌）。（三）辅助检查选择1.基础检查：-血常规+网织红细胞：明确贫血程度（Hb＜70g/L为重度贫血）及是否存在急性失血（网织红细胞升高）。-凝血功能：检测PT、APTT、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体，排除血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）、凝血因子缺乏（如血友病A/B）或弥散性血管内凝血（DIC）。-血β-hCG：所有有性生活女性需排除妊娠相关出血（流产、异位妊娠、滋养细胞疾病）。-妇科超声（经阴道/经腹）：测量子宫内膜厚度（增殖期正常5-10mm，分泌期10-14mm），观察是否有宫腔占位（息肉、黏膜下肌瘤）、子宫肌层回声（腺肌症）、卵巢形态（PCOS表现为单侧/双侧≥12个直径2-9mm卵泡）。2.针对性检查：-性激素六项：在出血第2-5天（相当于早卵泡期）检测FSH、LH、E₂、T、PRL，无排卵性功血常表现为E₂水平波动（无排卵峰）、LH/FSH＞2（PCOS）或FSH＞10IU/L（卵巢储备下降）；黄体功能不足者在排卵后5-7天测孕酮（P＜10ng/ml提示黄体功能不全）。-诊断性刮宫（D&C）：适用于年龄＞40岁、药物治疗无效、反复出血或超声提示子宫内膜增厚（＞12mm）的患者，需在出血期（了解内膜脱落情况）或经前（评估分泌反应）进行，标本送病理检查以排除子宫内膜不典型增生或癌变（尤其绝经后女性）。-宫腔镜检查：超声提示宫腔异常（如内膜回声不均、占位）或诊刮未明确病因时，可直观观察宫腔形态（憩室、粘连）、内膜表面（息肉、溃疡），并在直视下活检（提高诊断准确率至95%以上）。3.排除性检查：-甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）：甲亢（TSH＜0.1mIU/L）或甲减（TSH＞4.2mIU/L）可导致HPO轴功能紊乱。-肝肾功能（ALT、AST、Cr、BUN）：严重肝病（雌激素灭活减少）或肾病（尿毒症毒素影响排卵）可引起异常出血。三、治疗策略：分阶段、个体化干预治疗目标需结合患者年龄、生育需求、贫血程度及内膜风险分层制定，核心原则为“止血-调整周期-长期管理”。（一）急性出血期：快速止血1.药物止血（首选方案，适用于轻中度出血或无手术指征者）：-雌激素：适用于青春期无排卵性功血（内膜薄、出血量少）。戊酸雌二醇2mg/次，每6-8小时口服1次，血止后每3天递减1/3剂量（至维持量1mg/天），共21天；最后7-10天加用醋酸甲羟孕酮（MPA）10mg/天，停药后3-7天撤退性出血。-孕激素：适用于内膜较厚（＞8mm）、出血量中等的患者。地屈孕酮10mg/次，每日2次，或微粒化孕酮200mg/次，每日2次，连续口服10-14天，停药后内膜完整脱落（“药物性刮宫”）；若出血量大，可选用高效合成孕激素（如炔诺酮5mg/次，每8小时1次，血止后每3天递减1/3剂量至维持量2.5mg/天，共21天）。-复方短效口服避孕药（COC）：适用于生育期无排卵性功血或需要避孕的患者。选择含炔雌醇30μg的COC（如去氧孕烯炔雌醇片），首24小时每6-8小时1片，血止后每3天递减至每日1片，共21天，停药后撤退性出血。-止血辅助药物：氨甲环酸（1g/次，每日3次，连续5天）可减少出血量34%-50%；酚磺乙胺（0.5-1g/次，每日2-3次）通过收缩血管辅助止血，需与激素治疗联合使用。2.手术止血（适用于药物治疗无效、大量出血或怀疑内膜病变者）：-诊断性刮宫：可迅速止血（有效率＞90%），并获取内膜病理结果。对绝经过渡期患者，刮宫是首选止血方法；对未婚女性需充分知情同意，必要时在超声引导下进行。-子宫内膜切除术（TCRE）：适用于无生育需求、药物治疗无效的患者，通过宫腔镜电切或激光破坏内膜基底层，术后月经量减少80%-90%，但有10%-15%患者需二次手术。-子宫切除术：仅用于年龄＞45岁、无生育需求、合并严重贫血（Hb＜60g/L）且药物及内膜切除术无效，或病理提示不典型增生/癌变的患者，需严格评估手术风险（如心血管疾病）。（二）止血后：调整周期，预防复发1.青春期/生育期无排卵性功血：目标为建立规律月经周期，促进排卵（有生育需求者）。-雌孕激素序贯疗法（人工周期）：戊酸雌二醇1-2mg/天，口服21天，第11天起加用MPA10mg/天，共3-6个周期，适用于HPO轴未成熟的青春期患者。-COC周期疗法：每日1片，连续21天，停药7天，共3-6个周期，适用于PCOS或需要避孕的生育期患者（可降低卵巢过度刺激风险）。-促排卵治疗：有生育需求且HPO轴功能基本正常（FSH＜10IU/L、E₂＞50pg/ml）者，于月经第3-5天起始克罗米芬50mg/天（连用5天），或来曲唑2.5mg/天（连用5天），监测卵泡发育（超声+尿LH峰），排卵后补充黄体酮（200mg/天，连用10天）。2.排卵性功血：-黄体功能不足：排卵后第3天开始补充黄体酮（微粒化孕酮200mg/天，连用10天），或hCG2000IU/次，每3天肌注1次（共3次），改善黄体功能。-子宫内膜不规则脱落：月经周期第15天起口服MPA10mg/天，连用10天，或于月经第5天开始服用COC（抑制黄体萎缩不全），连续3个周期。（三）长期管理：预防并发症，改善生活质量1.贫血纠正：对Hb＜90g/L者，口服多糖铁复合物（150mg元素铁/天）+维生素C（200mg/天）促进吸收，4-6周后复查Hb（目标＞120g/L）；Hb＜70g/L或出现头晕、心悸等症状时，需输注浓缩红细胞（2-4U）。2.内膜监测：绝经过渡期患者每6-12个月复查妇科超声（内膜厚度＜5mm为安全阈值），若内膜＞8mm或出血模式改变，需重复诊刮或宫腔镜检查；PCOS患者每2-3年评估代谢风险（血糖、血脂），预防子宫内膜增生（可长期服用COC或周期性孕激素）。3.生活方式干预：指导患者规律作息（保证7-8小时睡眠）、均衡饮食（增加铁、蛋白质摄入，避免咖啡因）、控制体重（BMI维持18.5-24）；对焦虑或抑郁患者（PHQ-9评分＞10分），建议心理科会诊，必要时使用抗焦虑药物（如舍曲林50mg/天）。四、特殊人群处理要点1.青春期患者：避免过度诊断（初潮后2-5年内HPO轴未完全成熟属生理现象），优先药物治疗（避免手术），强调心理支持（减少因出血导致的学业/社交障碍）。2.围绝经期患者：重视内膜癌筛查（诊刮或宫腔镜活检），止血后以减少经量、预防贫血