机械通气诊疗常规-诊疗指南

机械通气诊疗常规-诊疗指南机械通气是通过机械装置辅助或替代患者自主呼吸，改善通气和氧合，纠正呼吸衰竭的重要治疗手段。其临床应用需遵循规范化流程，结合患者病理生理特点动态调整，以达到最佳治疗效果并减少并发症。以下从适应症与禁忌症、术前准备、模式选择、参数设置、监测与调整、并发症处理及撤机管理等方面进行系统阐述。一、适应症与禁忌症机械通气的核心适应症为各种原因导致的呼吸衰竭，需结合临床症状、血气分析及病理生理状态综合判断。（一）适应症1.急性呼吸衰竭：-低氧血症型（Ⅰ型）：常见于ARDS、重症肺炎、肺不张等。当吸入氧浓度（FiO2）≥0.5时，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，或氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg，且经面罩吸氧无法改善；-高碳酸血症型（Ⅱ型）：常见于COPD急性加重、重症哮喘、神经肌肉疾病等。表现为动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg伴pH＜7.25，或出现意识障碍、呼吸肌疲劳（如辅助呼吸肌参与、矛盾呼吸）。2.围手术期支持：预计术后需长时间机械通气（如胸腹部大手术、严重创伤）、麻醉后呼吸抑制未恢复、或存在术后呼吸功能不全高危因素（如肥胖、COPD病史）。3.神经肌肉疾病：因脊髓损伤、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等导致呼吸肌麻痹，通气量不足（潮气量＜5ml/kg，或分钟通气量＜4L/min），或最大吸气压（MIP）＞-20cmH2O（提示呼吸肌力量显著下降）。4.其他：严重休克伴组织缺氧（乳酸＞4mmol/L）、心肺复苏后呼吸支持、中毒（如镇静药过量）导致中枢性呼吸抑制。（二）禁忌症机械通气无绝对禁忌症，但以下情况需谨慎评估并采取针对性措施：-张力性气胸未引流：需先紧急胸腔穿刺或闭式引流，再行机械通气，避免正压通气加重气胸；-大咯血或误吸风险：需优先清除气道内血液/分泌物，必要时行气管插管保护气道；-严重肺大疱/肺囊肿：避免高气道压（平台压＜30cmH2O），采用小潮气量（4-6ml/kg）、低水平PEEP（3-5cmH2O）；-未控制的上消化道出血：头高位（30°-45°），避免胃内容物反流误吸；-严重低血容量性休克：需先快速补液纠正循环，再谨慎启动低水平正压通气。二、机械通气前准备（一）患者评估1.病史与查体：明确呼吸衰竭病因（如感染、心衰、神经肌肉病变），评估意识状态（GCS评分＜8分提示需气管插管）、气道通畅性（有无舌后坠、喉头水肿）、呼吸频率（＞35次/分或＜8次/分）及幅度（潮气量＜300ml）、发绀程度。2.辅助检查：急查血气分析（关注pH、PaO2、PaCO2、BE）、血常规（感染/贫血）、生化（电解质紊乱）、胸片/CT（肺实变、气胸、肺水肿）、心电图（心肌缺血、心律失常）。3.风险预判：评估插管难度（Mallampati分级Ⅲ-Ⅳ级、甲颏距离＜6cm提示困难气道），准备困难气道工具（可视喉镜、喉罩）；预判循环反应（低血容量患者可能出现血压下降）。（二）设备与耗材1.呼吸机选择：成人首选容量控制或压力控制型多功能呼吸机（具备SIMV、PSV、PEEP调节功能）；儿童/新生儿需专用机型（潮气量精度±2ml）。2.管路与附件：检查呼吸管路密闭性（漏气量＜10%）、湿化器功能（温度34-37℃，湿度44mg/L）、过滤器（防交叉感染）；备气管插管（成人男性8.0-8.5mm，女性7.0-7.5mm）、牙垫、固定带。3.急救物品：简易呼吸器（球囊-面罩）、吸痰管（外径＜气管插管内径1/2）、肾上腺素、阿托品、血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）。（三）人员协作由主治及以上医师主导，护士、呼吸治疗师参与。提前沟通病情（病因、预计通气时间、可能并发症），明确分工：医师负责插管与参数初始设置，护士监测生命体征并记录，呼吸治疗师调试设备、指导湿化与吸痰。三、模式与参数设置（一）通气模式选择1.控制通气（CMV）：完全替代自主呼吸，适用于无自主呼吸（如深度镇静、神经肌肉阻滞）或严重呼吸肌疲劳患者。缺点为抑制自主呼吸，长期使用可能导致呼吸肌萎缩，需尽快过渡至辅助模式。2.同步间歇指令通气（SIMV）：设定指令通气频率（如8-12次/分），患者自主呼吸触发额外通气（压力支持或容量支持）。适用于有部分自主呼吸但需辅助的患者（如COPD稳定期、撤机过渡阶段），可避免过度通气，保留呼吸肌功能。3.压力支持通气（PSV）：患者自主触发后，呼吸机提供恒定压力辅助吸气，直至流速下降至峰值的25%（触发切换）。优点为减少呼吸功，改善人机同步，常用于撤机阶段或自主呼吸较强的患者（如术后拔管前）。需注意PSV水平过高可能导致过度通气（PaCO2＜35mmHg），过低则无法缓解呼吸肌疲劳（呼吸频率＞30次/分）。4.持续气道正压（CPAP）：仅提供持续正压，无额外通气支持，适用于自主呼吸稳定、需维持气道开放（如OSAHS）或撤机后序贯治疗（如SBT试验）。5.双水平气道正压（BiPAP）：设置高低两个压力水平（IPAP/EPAP），患者在高压相吸气、低压相呼气。可用于无创通气（如COPD急性加重、心源性肺水肿），需患者配合（意识清楚、无气道分泌物阻塞）。（二）初始参数设置1.潮气量（Vt）：基于理想体重（IBW，男性：50+0.91×(身高cm-152.4)；女性：45.5+0.91×(身高cm-152.4)），ARDS患者采用小潮气量（4-6ml/kgIBW），非ARDS患者6-8ml/kgIBW。目标平台压（Pplat）＜30cmH2O（测量方法：吸气末屏气0.5秒）。2.呼吸频率（f）：初始12-20次/分，ARDS患者可适当提高（16-25次/分）以降低PaCO2，但需避免分钟通气量（Vt×f）过大导致气压伤；COPD患者降低频率（10-14次/分），延长呼气时间（吸呼比1:2-1:3），减少内源性PEEP（PEEPi）。3.FiO2：初始0.6-1.0（保证SpO2≥90%），逐步降低至0.4-0.5（目标SpO292-95%，避免氧中毒）。若FiO2＞0.6仍无法维持氧合，需增加PEEP。4.PEEP：初始5cmH2O（生理性PEEP），ARDS患者根据P-V曲线低位拐点（LIP）或氧合反应滴定（通常5-15cmH2O）；COPD患者PEEP设置为PEEPi的70-80%（约3-8cmH2O），以抵消气道陷闭但不增加呼气末肺容积。5.吸呼比（I:E）：默认1:2，ARDS患者可调整为1:1.5（延长吸气时间促进氧合），哮喘/COPD患者延长至1:3-1:4（减少气体陷闭）。（三）参数调整策略根据血气分析、呼吸力学指标动态调整：-低氧血症：优先增加PEEP（每次2-3cmH2O，平台压＜30cmH2O），其次提高FiO2（≤0.6），必要时延长吸气时间（I:E1:1-1:1.2）或采用反比通气（I:E＞1:1）；-高碳酸血症：增加Vt（不超过8ml/kgIBW）或f（不超过30次/分），COPD患者需注意避免动态过度充气（观察呼气末流速是否回到基线）；-人机不同步：调整触发灵敏度（压力触发-1--2cmH2O，流速触发2-3L/min），或改用PSV模式；若因患者焦虑，可短期使用镇静（丙泊酚0.5-2mg/kg/h，或右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h）。四、监测与记录（一）常规监测1.生命体征：每15-30分钟记录心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、SpO2；HR＞120次/分或＜50次/分、BP下降＞基础值20%提示循环抑制（可能因正压通气减少回心血量），需补液或使用血管活性药物。2.呼吸参数：实时监测气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、平均气道压（Pmean）、分钟通气量（MV）、呼气末CO2（EtCO2）。Ppeak与Pplat差值＞10cmH2O提示气道阻力增高（痰栓、支气管痉挛），需吸痰或雾化支气管扩张剂；EtCO2与PaCO2差值＞10mmHg提示通气/血流比例失调（如肺栓塞）。3.血气分析：初始每1-2小时检测1次，稳定后每日1-2次。关注pH（7.35-7.45）、PaO2（60-100mmHg）、PaCO2（35-45mmHg）、HCO3-（22-26mmol/L）。ARDS患者允许性高碳酸血症（pH≥7.25），避免过度通气。（二）特殊监测1.呼吸力学：计算肺顺应性（C=Vt/(Pplat-PEEP)，正常50-100ml/cmH2O），顺应性下降提示肺实变或肺水肿；气道阻力（R=(Ppeak-Pplat)×60/MV，正常1-3cmH2O/(L·s)），阻力增高提示气道阻塞。2.膈肌功能：超声评估膈肌厚度变化率（ΔTh%=(吸气末厚度-呼气末厚度)/呼气末厚度×100%，正常＞30%），ΔTh%＜20%提示膈肌功能障碍，撤机失败风险高；3.组织氧合：监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）＞70%，乳酸＜2mmol/L，提示组织灌注良好；混合静脉血氧分压（PvO2）＜35mmHg提示氧供不足。（三）记录要求建立机械通气专项记录单，内容包括：时间、模式/参数（Vt、f、FiO2、PEEP、PS水平）、生命体征、呼吸力学指标（Ppeak、Pplat、C、R）、血气结果、吸痰量/性状、镇静镇痛用药（剂量/时间）、并发症（如人机对抗、低血压）及处理措施。五、并发症预防与处理（一）呼吸机相关性肺损伤（VILI）机制为高容量（大潮气量）、高压（高平台压）、高应力（跨肺压=Pplat-胸膜腔内压）导致肺泡破裂。表现为氧合恶化、胸片新发白影。预防：严格限制Vt（4-8ml/kgIBW）、Pplat＜30cmH2O，ARDS患者采用肺复张（30-40cmH2O持续20-40秒，每4-6小时1次）联合最佳PEEP（保持肺泡开放）。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准：机械通气＞48小时后新出现发热（T＞38℃）、脓性痰、白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，胸片新出现浸润影，且气管分泌物培养阳性（≥106cfu/ml）。预防：床头抬高30°-45°，每日唤醒试验（暂停镇静），声门下分泌物吸引（每2小时1次），严格手卫生，避免不必要的气管插管（优先无创通气）。治疗：根据药敏选择广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素），疗程7-10天。（三）循环抑制正压通气增加胸内压，减少静脉回流，导致心输出量下降（CO↓）、血压降低（BP↓）。表现为HR增快、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、ScvO2＜70%。处理：补充容量（晶体液250-500ml），若无效加用去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）；降低平均气道压（减少PEEP、缩短吸气时间）。（四）人机不同步表现为患者呼吸与呼吸机送气不同步（如吸气时呼吸机未触发、呼气时呼吸机仍送气），导致呼吸功增加、氧耗升高。常见原因：触发灵敏度不当（过高易误触发，过低难触发）、参数设置不合理（Vt过小导致患者用力吸气）、患者因素（疼痛、焦虑、痰液阻塞）。处理：调整触发灵敏度（压力触发-1.5cmH2O，流速触发3L/min），增加PS水平（5-10cmH2O），排除痰液阻塞（吸痰），必要时使用镇静（丙泊酚）或肌松（顺阿曲库铵，仅短期使用）。（五）其他并发症-气压伤：包括气胸、纵隔气肿，表现为突发呼吸困难、患侧呼吸音消失、胸片可见气胸线。处理：立即胸腔穿刺引流，降低气道压（减少Vt、PEEP）；-氧中毒：FiO2＞0.6持续＞48小时可导致肺损伤（胸片弥漫性渗出）。预防：维持FiO2≤0.6，PaO260-80mmHg即可；-气道并发症：痰痂阻塞（吸痰困难、Ppeak骤升）需加强湿化（温度37℃，湿度100%），每日气道冲洗（0.9%NaCl2-5ml/次）；导管移位（插入过深至右主支气管）需听诊双肺呼吸音，胸片确认导管位置（距隆突2-4cm）。六、撤机与拔管管理（一）撤机前评估1.临床指标：原发病控制（如感染好转、心衰纠正），循环稳定（不需要或仅小剂量血管活性药物），意识清楚（GCS≥13分），无严重电解质紊乱（K+≥3.5mmol/L，Mg2+≥0.7mmol/L）。2.呼吸功能：自主呼吸频率（RR）＜30次/分，潮气量（Vt）＞5ml/kg，分钟通气量（MV）＜10L/min，最大吸气压（MIP）＜-20cmH2O（提示呼吸肌力量足够），PaO2/FiO2＞200mmHg（FiO2≤0.4，PEEP≤5cmH2O），PaCO2≤45mmHg且pH≥7.35。（二）自主呼吸试验（SBT）SBT是判断撤机可行性的关键步骤，推荐采用以下两种方式：1.T管试验：断开呼吸机，连接T型管（提供氧气+湿化），持续30-120分钟；2.低水平压力支持：PS=5-8cmH2O，PEEP=5cmH2O，持续30-120分钟。SBT成功标准：RR≤35次/分，HR≤140次/分或变化＜基础值20%，SpO2≥90%，无出汗、焦虑等不适表现。若失败（占15-30%），需分析原因：呼吸肌疲劳（延长机械通气+营养支持）、心功能不全（利尿+扩血管）、感染未控制（调整抗生素）、贫血（输注红细胞）。（三）拔管操作1.拔管前准备：确认气道通畅（吸净口鼻及气管内痰液），准备简易呼吸器、面罩吸氧（FiO20.5）、肾上腺素（1mg）。2.拔管步骤：患者取半卧位，充分吸痰（先吸气管内，再吸口鼻），气囊放气（缓慢抽出气囊内气体，避免黏膜损伤），在患者深吸气末快速拔管，立即面罩吸氧