急腹症规范化诊疗指南

急腹症规范化诊疗指南急腹症是指以急性腹痛为主要临床表现的一组腹部疾病，具有起病急、进展快、病因复杂、病情多变的特点，涉及消化、泌尿、生殖等多个系统，部分病例需紧急手术干预，延误诊断可能导致严重并发症甚至危及生命。规范化诊疗需遵循“快速评估-精准鉴别-个体化治疗-全程管理”的核心原则，通过系统的病史采集、体格检查及辅助检查明确病因，结合患者整体状态制定针对性方案。一、接诊与初始评估接诊急腹症患者时，需在10分钟内完成初步评估，重点关注生命体征、腹痛特征及全身状态。首先监测血压、心率、呼吸频率、体温及血氧饱和度，若出现低血压（收缩压＜90mmHg）、心率＞120次/分、呼吸频率＞24次/分或体温＞38.5℃，提示存在休克、严重感染或器官功能障碍风险，需立即启动急救流程。病史采集要点：1.腹痛特征：①部位（初始部位与转移/固定部位），如典型阑尾炎表现为“转移性右下腹痛”，胃十二指肠穿孔疼痛常由上腹部迅速波及全腹；②性质（锐痛、钝痛、绞痛、刀割样痛），胆绞痛、肾绞痛多为阵发性剧烈绞痛，消化道穿孔为持续性刀割样痛；③持续时间（数分钟至数天），肠系膜动脉栓塞疼痛突发且剧烈，胰腺炎疼痛多持续数小时以上；④加重/缓解因素（体位改变、进食、排便），如弯腰蜷曲位缓解胰腺炎疼痛，进食油腻食物诱发胆绞痛。2.伴随症状：发热（提示感染，如急性胆囊炎、阑尾炎）、呕吐（高位肠梗阻呕吐频繁且量大，低位肠梗阻呕吐出现晚）、腹泻/血便（急性胃肠炎、肠套叠）、血尿（泌尿系结石）、停经史（需警惕宫外孕）。3.诱因与既往史：近期暴饮暴食（胰腺炎）、外伤史（肝脾破裂）、消化性溃疡史（穿孔）、胆囊结石史（胆囊炎）、手术史（粘连性肠梗阻）。体格检查重点：1.全身状态：意识（淡漠提示休克）、皮肤（湿冷提示低血容量）、巩膜（黄染提示肝胆疾病）。2.腹部体征：①视诊（腹胀程度、胃肠型、手术瘢痕）；②触诊（压痛最显著部位、反跳痛、肌紧张，如板状腹提示消化道穿孔）；③叩诊（肝浊音界消失提示气腹，移动性浊音阳性提示腹腔积液＞1000ml）；④听诊（肠鸣音亢进伴气过水声提示机械性肠梗阻，肠鸣音减弱/消失提示麻痹性肠梗阻或腹膜炎）。3.其他系统体征：右肺底湿啰音（肺炎牵涉痛）、心前区压榨感（心肌梗死）、妇科检查（宫颈举痛提示宫外孕或盆腔炎）。二、鉴别诊断与辅助检查根据腹痛部位、性质及伴随症状，结合辅助检查结果，快速区分外科、内科、妇科及其他系统急腹症。常见急腹症类型鉴别：1.外科急腹症（需手术干预）：-急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点固定压痛，白细胞及中性粒细胞升高，超声或CT可见肿大阑尾伴周围渗出。-消化道穿孔：突发剧烈刀割样腹痛，迅速波及全腹，板状腹，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。-肠梗阻：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，肠鸣音亢进（机械性）或减弱（麻痹性），腹平片见阶梯状气液平。-急性胆囊炎：右上腹绞痛，向右肩背放射，Murphy征阳性，超声示胆囊增大、壁增厚、结石影。-腹主动脉瘤破裂：突发腰背部撕裂样痛，血压波动，腹部可触及搏动性包块，增强CT可确诊。2.内科急腹症（以保守治疗为主）：-急性胰腺炎：持续性上腹痛向腰背部放射，血/尿淀粉酶、脂肪酶升高，CT示胰腺肿胀、周围渗出。-急性胃肠炎：脐周阵发性绞痛，伴腹泻、呕吐，便常规见白细胞，无腹膜刺激征。-肠系膜淋巴结炎：儿童多见，上腹痛伴发热，超声示肠系膜淋巴结肿大（短径＞1cm），无阑尾异常。3.妇科急腹症：-异位妊娠破裂：停经后下腹痛，伴阴道流血，血β-HCG升高，超声示宫腔外孕囊，后穹窿穿刺抽出不凝血。-卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，妇科检查可触及痛性包块，超声示附件区包块伴血流信号异常。辅助检查选择：-实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染）、CRP（反映炎症程度）、血淀粉酶/脂肪酶（胰腺炎）、血β-HCG（排除妊娠相关疾病）、肝肾功能（评估器官功能）、血气分析（代谢性酸中毒提示休克或严重感染）。-影像学检查：①超声（首选，对胆囊结石、宫外孕、卵巢囊肿敏感性高）；②立位腹平片（诊断气腹、肠梗阻）；③腹部CT（对腹腔积液、肠壁增厚、实质器官损伤分辨率高，推荐用于怀疑穿孔、肠梗阻或肿瘤者）；④MRI（孕妇或对比剂过敏者替代CT）。-诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血提示肝脾破裂或宫外孕；脓性液体提示化脓性腹膜炎；血性浑浊液伴淀粉酶升高提示胰腺炎。三、治疗原则与分层管理根据病因、病情严重程度及患者整体状态，制定个体化治疗方案，强调“时间窗”概念（如肠缺血需6小时内手术，宫外孕破裂需2小时内止血）。急救处理（所有患者适用）：1.生命支持：开放静脉通道（至少2条），快速补液（晶体液为主，休克患者30分钟内输入1000-2000ml）；缺氧者予高流量吸氧（维持SpO2＞95%）；低血压者使用血管活性药物（去甲肾上腺素）。2.疼痛管理：诊断明确前避免使用强阿片类药物（如吗啡可能掩盖腹膜炎体征），可选择解痉药（山莨菪碱）；诊断明确后（如胆绞痛、肾绞痛）可予哌替啶镇痛。3.胃肠减压：肠梗阻、消化道穿孔患者需留置胃管，减少胃内容物漏出及腹胀。4.抗感染：怀疑腹腔感染（如阑尾炎、胆囊炎）时，经验性使用广谱抗生素（三代头孢+甲硝唑），覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。病因针对性治疗：1.外科急腹症：-急性阑尾炎：无手术禁忌者首选腹腔镜阑尾切除术，穿孔伴脓肿形成可先抗感染治疗（头孢曲松+甲硝唑），3个月后择期手术。-消化道穿孔：空腹小穿孔可保守治疗（禁食、胃肠减压、抑酸[奥美拉唑]、抗感染）；饱餐后穿孔或保守治疗6-8小时无缓解者，需急诊手术（穿孔修补或胃大部切除）。-肠梗阻：机械性肠梗阻（如粘连性、肿瘤性）需手术解除梗阻；麻痹性肠梗阻予胃肠减压、纠正电解质紊乱（尤其低钾），同时治疗原发病（如腹膜炎、腹腔感染）。-急性胆囊炎：轻度可保守治疗（抗感染、解痉）；中重度或合并胆囊坏疽、穿孔者，发病72小时内首选腹腔镜胆囊切除术。2.内科急腹症：-急性胰腺炎：轻症予禁食、补液、抑酸（奥美拉唑）、生长抑素抑制胰酶分泌；重症（伴器官功能障碍）需转入ICU，早期液体复苏（目标：尿量＞0.5ml/kg/h），必要时血液净化治疗。-急性胃肠炎：补液纠正脱水（口服补液盐或静脉输注生理盐水），细菌感染（便培养阳性）予左氧氟沙星抗感染，避免止泻药（如洛哌丁胺）加重毒素吸收。3.妇科急腹症：-异位妊娠：未破裂且包块＜4cm、血β-HCG＜2000IU/L者，可予甲氨蝶呤化疗；破裂或血流动力学不稳定者，急诊腹腔镜输卵管切除术。-卵巢囊肿蒂扭转：确诊后立即手术（腹腔镜或开腹），复位后观察卵巢血运，坏死者需切除患侧附件。并发症处理：-感染性休克：早期目标导向治疗（EGDT），6小时内达到中心静脉压8-12mmHg、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心静脉血氧饱和度≥70%。-多器官功能障碍（MODS）：维持呼吸（机械通气）、循环（血管活性药物）、肾脏（连续性肾脏替代治疗）功能，营养支持（早期肠内营养）。四、特殊人群管理1.儿童急腹症：病因以肠套叠（阵发性哭闹、血便、腹部包块，空气灌肠复位或手术）、急性肠系膜淋巴结炎（抗感染）为主；儿童对疼痛表述不清，需观察面色、体位（蜷曲位）及家长代诉症状；避免过多辐射（首选超声），腹腔穿刺需谨慎（避免损伤肠管）。2.老年急腹症：痛觉减退，腹膜刺激征不典型（如穿孔患者仅轻度压痛），常合并糖尿病、冠心病等基础病；需关注血糖（避免酮症酸中毒）、心电图（排除心肌梗死）；手术风险高，需多学科评估（麻醉科、心内科参与），优先选择微创手术。3.孕妇急腹症：子宫增大使阑尾位置上移（妊娠中晚期达髂嵴水平），压痛部位不典型；避免X线检查（必要时铅衣防护下腹部），首选超声或MRI；手术尽量选择妊娠中期（14-28周），减少流产风险；术后予宫缩抑制剂（如利托君）预防早产。五、随访与健康教育出院后需根据病因制定随访计划：-手术患者：术后1周复查切口愈合情况，1个月复查腹部超声（评估腹腔积液、残余感染）；-胰腺炎患者：3个月复查CT（排除胰腺假性囊肿），低脂饮食，戒酒；-肠梗阻患者：避免暴饮暴食，出现腹胀、呕吐及时就诊；-妇科患者：异位妊娠术后3个月复查输卵管造影（评估通畅度），计