急性胆囊炎诊疗指南

急性胆囊炎诊疗指南急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、细菌感染等因素引发的胆囊急性炎症性疾病，以右上腹疼痛、发热、恶心呕吐为主要临床表现，严重时可出现胆囊坏疽、穿孔等并发症。本病在临床中较为常见，好发于40岁以上人群，女性发病率高于男性，约70%的患者合并胆囊结石。以下从病因病理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗及预后等方面进行系统阐述。一、病因与病理生理急性胆囊炎的病因主要分为结石性与非结石性两类。其中，结石性急性胆囊炎占比超过90%，主要因胆囊结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈，导致胆汁排出受阻，胆囊内压力升高，胆囊壁缺血；同时，胆汁淤积浓缩后，高浓度的胆盐可直接损伤胆囊黏膜，引发化学性炎症。非结石性急性胆囊炎约占5%-10%，多发生于严重创伤、烧伤、大手术、长期禁食、全胃肠外营养（TPN）或脓毒症等危重状态，可能与胆囊血供减少（如低血容量、血管痉挛）、胆汁淤积（胆囊收缩功能减弱）及细菌移位有关。病理过程可分为三个阶段：早期为急性单纯性胆囊炎，表现为胆囊黏膜充血水肿，中性粒细胞浸润；随着病情进展，炎症波及胆囊壁全层，出现胆囊壁增厚、浆膜面纤维素渗出，发展为急性化脓性胆囊炎；若梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，导致胆囊壁缺血、坏死，形成急性坏疽性胆囊炎，严重时可发生穿孔（约5%-10%的患者）。穿孔部位多位于胆囊底部或颈部，可引起局限性腹膜炎（被大网膜包裹形成胆囊周围脓肿）或弥漫性胆汁性腹膜炎。部分患者因胆囊与周围组织粘连，炎症可波及邻近器官（如十二指肠、结肠），形成胆囊肠瘘。二、临床表现（一）症状1.腹痛：为最常见症状，多始发于右上腹，呈持续性胀痛，可阵发性加剧，约50%-70%的患者疼痛向右肩背部或右肩胛骨下角放射（因膈神经与肩胛神经受刺激）。饱餐或进食油腻食物常为诱因，夜间发作多见（平卧位时胆囊颈位置更低，结石更易嵌顿）。2.消化道症状：约80%的患者伴恶心、呕吐，部分患者因剧烈呕吐出现脱水或电解质紊乱；若呕吐物含咖啡样物质，需警惕胆囊坏疽穿孔导致的上消化道应激性溃疡。3.全身症状：早期可有低热（体温37.5-38.5℃），若出现高热（>39℃）或寒战，提示合并化脓性胆管炎或菌血症；部分患者因胆道梗阻出现轻度黄疸（血清总胆红素<51μmol/L），若黄疸进行性加深，需考虑Mirizzi综合征（结石压迫肝总管）或合并胆总管结石。（二）体征1.腹部体征：右上腹压痛明显，约60%-80%的患者Murphy征阳性（检查者以左手掌平放于患者右肋缘，拇指置于胆囊点，嘱患者深吸气，因疼痛突然屏气）；部分患者可触及肿大的胆囊（张力高，有触痛）；若出现肌紧张、反跳痛（腹膜刺激征），提示炎症波及胆囊浆膜层或已穿孔。2.全身体征：病情严重者可出现皮肤湿冷、心率增快（>100次/分）、血压下降等感染性休克表现；老年患者或糖尿病患者因痛觉迟钝，症状与体征可能不典型（如仅有轻微腹痛或无发热）。三、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数升高（>10×10⁹/L），中性粒细胞比例增加（>75%）；若白细胞>20×10⁹/L或出现核左移（杆状核粒细胞>10%），提示重症感染或坏疽性胆囊炎。2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）升高（>30mg/L），降钙素原（PCT）在细菌感染时显著升高（>0.5ng/mL），可用于评估感染严重程度。3.肝功能：约30%-50%的患者出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高（<2倍正常值上限），提示胆囊炎症波及肝门部；部分患者总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）升高（因胆囊颈结石压迫胆总管或合并Mirizzi综合征）；γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）升高提示胆道梗阻。4.淀粉酶：约10%-20%的患者血淀粉酶轻度升高（<3倍正常值上限），可能因胆囊炎症波及胰腺或合并胆源性胰腺炎，需动态监测。（二）影像学检查1.超声检查：为首选影像学检查（敏感性85%-95%，特异性80%-90%），可显示胆囊增大（长径>8cm，短径>4cm）、胆囊壁增厚（>4mm）、“双边征”（黏膜水肿）、胆囊内结石（强回声伴声影）及胆囊周围积液（提示炎症渗出）。超声墨菲征（加压探头时患者诉疼痛）阳性对诊断有重要价值。2.CT检查：适用于超声显示不清或需评估并发症（如坏疽、穿孔、胆囊周围脓肿）的患者。CT可清晰显示胆囊壁增厚（>3mm）、胆囊周围脂肪间隙模糊、胆囊内气体（提示气肿性胆囊炎）及腹腔游离气体（穿孔）。3.MRI/MRCP（磁共振胰胆管成像）：对胆囊结石的检出率与超声相近，但对胆总管结石（灵敏度90%-95%）及Mirizzi综合征的诊断更具优势，可明确胆管受压或梗阻的部位及程度。4.核素扫描（HIDA扫描）：静脉注射肝胆显像剂（如⁹⁹ᵐTc-IDA）后，若30-60分钟胆囊不显影（正常30分钟内显影），提示胆囊管梗阻，对急性胆囊炎的诊断特异性高达95%以上。适用于临床高度怀疑但超声阴性的患者（如非结石性胆囊炎）。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前采用东京指南（TG18）的诊断标准，需满足以下3项中的2项：1.局部炎症体征：右上腹压痛、Murphy征阳性或右上腹可触及肿大触痛的胆囊；2.全身炎症反应：发热（体温>38℃）、白细胞计数升高（>10×10⁹/L）或CRP升高（>30mg/L）；3.影像学证据：超声/CT/MRI显示胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围积液、胆囊内结石或胆囊管梗阻（HIDA扫描不显影）。（二）严重程度分级根据TG18标准，急性胆囊炎分为三级，指导治疗决策：-轻度（Ⅰ级）：无器官功能障碍，局部炎症轻（无腹膜刺激征），可耐受早期手术；-中度（Ⅱ级）：合并局部并发症（胆囊周围脓肿、坏疽、气肿性胆囊炎）或全身炎症反应重（白细胞>20×10⁹/L、持续高热>3天）；-重度（Ⅲ级）：出现器官功能障碍（如低血压需血管活性药物、呼吸衰竭需机械通气、肾功能衰竭需透析等）。（三）鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌呈“板状腹”，立位腹平片可见膈下游离气体；2.急性胰腺炎：腹痛多位于中上腹，向腰背部放射，血淀粉酶升高>3倍正常值上限，CT显示胰腺肿胀、周围渗出；3.高位急性阑尾炎：疼痛始于脐周，转移至右下腹，超声可发现肿大的阑尾；4.心绞痛/心肌梗死：部分患者（尤其是老年患者）可表现为上腹痛，需查心电图、肌钙蛋白排除；5.右侧肺炎/胸膜炎：有咳嗽、胸痛、呼吸急促，肺部听诊可闻及湿啰音，胸片或CT显示肺部炎症。五、治疗原则治疗目标为控制感染、缓解症状、消除病因（如切除胆囊或解除梗阻），需根据病情严重程度选择个体化方案。（一）保守治疗（支持治疗）适用于轻度急性胆囊炎（Ⅰ级）或因全身状况差（如严重心肺功能不全）无法立即手术的患者，需密切观察病情变化（每6-12小时评估症状、体征及实验室指标），若48-72小时无缓解或加重，需及时手术。1.一般治疗：禁食、胃肠减压（持续胃管引流可减少胆汁分泌，缓解胆囊压力）；静脉补液（纠正脱水及电解质紊乱，维持尿量>0.5mL/kg/h）；营养支持（无法进食超过3天者，予肠外营养）。2.镇痛解痉：疼痛剧烈者可予山莨菪碱（10mg肌内注射，每6-8小时1次）或间苯三酚（40-80mg静脉滴注）缓解胆道痉挛；必要时使用哌替啶（50-100mg肌内注射），避免使用吗啡（可加重Oddi括约肌痉挛）。3.抗感染治疗：需覆盖胆道常见致病菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属及厌氧菌）。轻度感染首选第二代头孢菌素（如头孢呋辛1.5g静脉滴注，每8小时1次）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5g静脉滴注，每8小时1次）；中重度感染需联合用药（如三代头孢菌素+甲硝唑，或碳青霉烯类如亚胺培南0.5g静脉滴注，每6小时1次）。疗程通常为7-10天，若症状缓解、体温正常、白细胞及CRP下降，可改为口服抗生素（如左氧氟沙星0.5g每日1次+甲硝唑0.4g每日3次）。（二）手术治疗1.手术时机：-早期手术（发病72小时内）：适用于轻度或中度急性胆囊炎（Ⅰ-Ⅱ级），此时胆囊与周围组织粘连轻，腹腔镜胆囊切除术（LC）成功率高（中转开腹率<5%）。研究显示，早期手术较延迟手术可缩短住院时间、降低复发风险。-延迟手术（炎症控制后6-8周）：适用于发病超过72小时、局部炎症重（胆囊周围脓肿）或全身状况不稳定的患者，需先予保守治疗，待炎症消退后再行手术。-急诊手术：适用于重度急性胆囊炎（Ⅲ级）或出现并发症（坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎）的患者，需立即手术。2.手术方式：-腹腔镜胆囊切除术（LC）：为首选术式（创伤小、恢复快），适用于绝大多数患者。操作要点：建立气腹后，分离胆囊三角（注意辨认胆囊管、肝总管、胆总管“三管关系”），钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，剥离胆囊床。若胆囊三角严重粘连（如坏疽性胆囊炎），可采用“顺逆结合”法或胆囊部分切除术（残留胆囊黏膜电灼）。-开腹胆囊切除术（OC）：适用于LC中转（如出血、胆管损伤、解剖不清）或无法耐受气腹的患者（如严重心肺疾病）。-经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）：适用于无法耐受手术的高危患者（如重度感染性休克、多器官功能衰竭），通过超声引导下穿刺胆囊，置入引流管（直径8-10Fr），引流出脓性胆汁，缓解胆囊压力。引流后需继续抗感染治疗，待病情稳定（通常4-6周）后评估是否可行胆囊切除术。（三）并发症处理1.胆囊坏疽/穿孔：表现为腹痛突然加剧、腹膜刺激征范围扩大，超声或CT可见胆囊壁连续性中断、腹腔游离积液。需急诊手术，术中清除坏死组织，冲洗腹腔，必要时放置腹腔引流管。2.胆囊周围脓肿：超声或CT显示胆囊周围液性暗区，可先予PTGBD引流，待脓肿缩小、炎症控制后再行胆囊切除术。3.Mirizzi综合征：因胆囊颈结石压迫肝总管导致梗阻性黄疸，需术中仔细分离胆囊与肝总管粘连，避免胆管损伤，必要时行胆肠吻合术。4.胆源性胰腺炎：需先予禁食、生长抑素抑制胰酶分泌，待胰腺炎控制（血淀粉酶正常、腹痛缓解）后再行胆囊切除术（通常在2周内），以预防胰腺炎复发。六、随访与预后胆囊切除术后需随访1-3个月，重点观察有无术后并发症（如腹腔感染、胆漏、残余结石