急性腹膜炎临床诊疗指南

急性腹膜炎临床诊疗指南急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或物理损伤等因素引发的腹膜急性炎症反应，属于临床常见急腹症范畴。其病理生理过程涉及腹膜充血水肿、渗出增加、炎症介质释放及腹腔内环境紊乱，若未及时干预可能进展为感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症。以下从定义与分类、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及特殊人群管理等方面进行系统阐述。一、定义与分类急性腹膜炎按病因可分为原发性与继发性两类。原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）指腹腔内无明确原发病灶，细菌通过血行、淋巴或直接扩散至腹膜腔引起的感染，多见于免疫力低下人群，如肝硬化腹水、肾病综合征、系统性红斑狼疮患者及儿童（尤其是5岁以下女童），致病菌以肺炎链球菌、溶血性链球菌为主，部分为革兰阴性杆菌。继发性腹膜炎占临床90%以上，由腹腔内脏器穿孔、破裂、感染扩散或手术污染等引发，常见病因包括胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、急性胆囊炎坏疽穿孔、肠梗阻肠坏死、腹部外伤致肠管破裂等，致病菌多为肠道常驻菌群，以大肠埃希菌最常见，常合并厌氧菌（如脆弱拟杆菌）混合感染。二、临床表现（一）症状1.腹痛：为最突出症状，多呈持续性剧烈疼痛，早期局限于原发病灶部位，随炎症扩散可波及全腹，但原发病灶处疼痛仍最显著（如胃穿孔起始于上腹部，阑尾炎穿孔起始于右下腹）。深呼吸、咳嗽或体位变动可加剧疼痛，患者常取蜷曲卧位以减轻腹肌紧张。2.胃肠道症状：早期因腹膜受刺激引发反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；随病情进展，肠麻痹出现后可发展为持续性呕吐，呕吐物含胆汁甚至粪样物。3.全身症状：初期可有低热（38-39℃），若为化学性腹膜炎（如胃穿孔），早期体温可正常或轻度升高，继发细菌感染后体温持续上升；感染严重时出现高热（＞39.5℃）、寒战、乏力、口渴、少尿等全身中毒症状，进展至感染性休克时表现为血压下降、四肢湿冷、意识模糊。（二）体征1.腹膜刺激征：为典型体征，包括压痛、反跳痛及腹肌紧张。压痛以原发病灶处最明显；反跳痛提示腹膜壁层受刺激；腹肌紧张程度因病因不同而异，胃十二指肠穿孔因胃酸强烈刺激可致“板状腹”（腹肌高度紧张如木板），而阑尾炎穿孔或绞窄性肠梗阻引起的腹膜炎腹肌紧张程度相对较轻。2.腹部体征：腹胀逐渐加重，是肠麻痹的重要标志；肠鸣音减弱或消失，因肠管蠕动受抑制所致；肝浊音界缩小或消失（胃十二指肠穿孔时气体积聚膈下）；移动性浊音阳性（腹腔积液＞1000ml时可叩出）。3.全身表现：早期生命体征可平稳，随病情进展出现心率增快（＞100次/分）、呼吸急促（＞20次/分）、血压下降等休克表现；重症患者可见皮肤弹性减退、眼窝凹陷等脱水征。三、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数显著升高（多＞12×10⁹/L），中性粒细胞比例＞85%，核左移（可见中毒颗粒）；重症感染或免疫力低下者白细胞计数可正常或降低，但中性粒细胞比例仍升高。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）＞100mg/L，降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml（严重感染时＞2ng/ml），提示细菌感染活跃。3.生化检查：电解质紊乱（低钾、低钠常见），血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）升高提示肾灌注不足；淀粉酶升高需警惕胰腺炎（需结合血脂肪酶）；肝功能异常（如肝硬化患者）需关注白蛋白、胆红素水平。（二）影像学检查1.X线检查：立位腹部平片可见膈下游离气体（胃十二指肠穿孔特异性表现），肠管扩张积气（麻痹性肠梗阻），液气平面（机械性肠梗阻）；卧位片可观察腹腔积液（肠间隙增宽）。2.超声检查：可探及腹腔积液（无回声区）、原发病灶（如肿大阑尾、胆囊结石）及周围渗出，引导腹腔穿刺定位；但受肠气干扰，对腹膜后病变显示有限。3.CT检查：为首选影像学检查，可清晰显示腹腔积液范围（密度高于水）、原发病灶（如穿孔部位、脓肿形成）、肠壁增厚（＞3mm）及周围脂肪间隙模糊（炎症渗出），对评估病情严重程度及指导手术具有重要价值。（三）诊断性腹腔穿刺适用于临床表现不典型或需明确病因者。穿刺点选择脐与髂前上棘连线中外1/3交界处或经超声定位。若抽出液为：①胃内容物（含胆汁、食物残渣）提示上消化道穿孔；②脓性液（恶臭）提示阑尾炎、胆囊炎穿孔；③血性液（淀粉酶升高）提示胰腺炎或绞窄性肠梗阻；④不凝血（红细胞＞10×10⁹/L）提示腹腔内出血（需与外伤鉴别）。穿刺液需行细菌培养+药敏试验，指导抗生素调整。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.病史：有消化性溃疡、阑尾炎、胆囊炎等基础疾病史，或近期腹部外伤、手术史。2.症状与体征：持续性剧烈腹痛、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肠鸣音减弱或消失。3.辅助检查：白细胞及中性粒细胞升高，影像学提示腹腔积液或原发病灶，腹腔穿刺抽出异常液体。（二）鉴别诊断1.急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，向腰背部放射，血淀粉酶、脂肪酶升高（＞3倍正常值），CT可见胰腺肿胀、周围渗出。2.急性肠梗阻：腹痛为阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐、停止排气排便，X线可见多个液气平面，无腹膜刺激征（绞窄性肠梗阻除外）。3.泌尿系结石：肾绞痛呈阵发性，向会阴部放射，伴血尿，超声或CT可见肾盂、输尿管结石，无腹膜刺激征。4.妇科急腹症（女性患者）：异位妊娠破裂表现为停经史、阴道出血、下腹痛，血β-HCG升高，后穹窿穿刺抽出不凝血；卵巢囊肿蒂扭转表现为突发一侧下腹痛，超声可见附件区包块。五、治疗原则治疗需根据病因、病情严重程度选择非手术或手术治疗，核心目标为控制感染、消除原发病灶、纠正生理紊乱。（一）非手术治疗适用于：①原发性腹膜炎（无明确原发病灶）；②继发性腹膜炎早期（＜6小时）、症状轻、无扩散趋势；③患者一般情况差（如合并严重心肺疾病）无法耐受手术。1.一般治疗：-禁食、胃肠减压：通过鼻胃管持续负压吸引（-50至-100mmHg），减少胃肠道内容物继续漏入腹腔，缓解腹胀，改善呼吸循环功能。-体位：无休克者取半卧位，使腹腔积液积聚于盆腔（减少毒素吸收，且盆腔腹膜吸收能力弱），同时利于膈肌下降、改善呼吸。2.液体复苏与营养支持：-补液：根据脱水程度（如尿量＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、电解质及血气分析结果补充晶体液（平衡盐溶液为主），目标维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。-纠正电解质紊乱：低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）需静脉补钾（浓度＜0.3%，速度＜1g/h）；代谢性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-5mmol/L）可予5%碳酸氢钠（按公式计算：所需量=（24-实测HCO₃⁻）×体重×0.4）。-营养支持：早期予肠外营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），热卡需求25-30kcal/kg/d；病情稳定后尽早过渡至肠内营养（鼻空肠管或空肠造瘘），保护肠黏膜屏障功能。3.抗感染治疗：-经验性用药：覆盖革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属）及厌氧菌（脆弱拟杆菌），首选三代头孢（如头孢曲松2gq12h）联合硝基咪唑类（如甲硝唑0.5gq8h）；β-内酰胺类过敏者可选喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5gqd）联合甲硝唑。-目标性用药：根据腹腔穿刺液或血培养结果调整，疗程通常7-14天（严重感染需延长至21天），需监测肝肾功能（如头孢类可能引起转氨酶升高，甲硝唑可能致周围神经病变）。4.对症处理：-镇痛：诊断明确后可予哌替啶（50-100mgim）或芬太尼（1-2μg/kgiv），避免使用吗啡（可能加重肠麻痹）。-镇静：躁动患者可予咪达唑仑（0.03-0.1mg/kg/hiv），维持RASS评分-2至-1。（二）手术治疗为继发性腹膜炎的主要治疗方式，指征包括：①原发病灶需紧急处理（如胃十二指肠穿孔、绞窄性肠梗阻）；②非手术治疗6-8小时后病情无缓解（腹痛加重、腹膜刺激征范围扩大、体温持续升高）；③腹腔内大量积液（＞1000ml）或形成局限性脓肿；④出现感染性休克（经液体复苏后MAP仍＜65mmHg）。1.术前准备：-快速补液纠正休克（晶体液+胶体液，必要时使用血管活性药物如去甲肾上腺素0.03-0.2μg/kg/min）；-预防性使用抗生素（术前30分钟静脉给药）；-备血（红细胞悬液2-4U，新鲜冰冻血浆200-400ml）。2.手术方式：-原发病灶处理：根据病因选择术式，如胃十二指肠穿孔行穿孔修补术（周围组织水肿轻时）或胃大部切除术（溃疡病史长、穿孔大）；急性阑尾炎行阑尾切除术；急性胆囊炎行胆囊切除术（腹腔镜或开腹）；肠坏死行肠切除吻合术（肠管血运恢复良好时）或肠造瘘术（腹腔感染重、患者一般情况差）。-腹腔清理与引流：彻底清除腹腔内渗液、食物残渣、脓液及坏死组织（用温生理盐水2000-3000ml冲洗，污染严重时可加0.5%甲硝唑溶液）；放置腹腔引流管（硅胶管或双套管）于病灶周围及盆腔，引流管需避免压迫肠管，末端置于最低位（半卧位时盆腔为最低点）。3.术后管理：-监测生命体征：每小时记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度，维持中心静脉压8-12cmH₂O；-继续抗感染：根据药敏调整抗生素，监测体温（目标＜38.5℃）、白细胞计数（目标＜10×10⁹/L）；-胃肠功能恢复：术后24-48小时肠鸣音恢复后可拔除胃管，逐步过渡至流质饮食（米汤、藕粉）→半流质（粥、面条）→普食；-并发症防治：①腹腔脓肿（术后5-7天发热、腹痛，超声或CT引导下穿刺引流）；②肠瘘（引流液含肠内容物，予充分引流、营养支持，3个月未愈需手术）；③粘连性肠梗阻（早期下床活动，必要时胃肠减压或手术松解）。六、特殊人群管理1.儿童：原发性腹膜炎多见，常因上呼吸道感染后细菌血行播散引起，临床表现不典型（腹痛范围广、腹肌紧张轻），需与急性阑尾炎鉴别（后者右下腹固定压痛）。治疗以抗生素为主（三代头孢），仅合并穿孔或脓肿时手术。2.孕妇：子宫增大使阑尾位置上移（妊娠中晚期达髂嵴水平），压痛部位不典型，腹肌紧张轻（子宫阻挡），超声或MRI（避免CT辐射）为首选检查。手术需注意避免刺激子宫（轻柔操作），术后予硫酸镁（4-6giv）抑制宫缩。3.老年人：反应迟