急性阑尾炎诊疗指南

急性阑尾炎诊疗指南急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，约占外科急诊手术的1/4，好发于20-30岁青年人群，男性略多于女性。其发病机制与阑尾管腔阻塞及继发细菌感染密切相关，及时准确的诊断与规范治疗是改善预后的关键。以下从病理生理、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及术后管理等方面进行系统阐述。一、病理生理机制阑尾为一细长盲管，管腔直径约0.5-0.7cm，近端与盲肠相通。管腔阻塞是急性阑尾炎的启动因素，约60%由淋巴滤泡增生引起（多见于青少年），35%因粪石嵌顿（常见于成人），其余为异物、肿瘤或寄生虫（如蛔虫）等。管腔阻塞后，阑尾黏膜持续分泌黏液，腔内压力逐渐升高，导致静脉回流受阻、壁内缺血，黏膜屏障破坏，细菌（主要为大肠埃希菌、脆弱拟杆菌等）侵入壁层引发感染。若未及时干预，炎症可进一步发展为化脓、坏疽甚至穿孔，穿孔多发生在发病后24-48小时，儿童、老年人及免疫力低下者穿孔风险更高。根据病理演变过程，急性阑尾炎可分为四型：①单纯性阑尾炎：病变局限于黏膜及黏膜下层，阑尾轻度肿胀，浆膜充血，表面少量纤维素渗出；②化脓性阑尾炎（蜂窝织炎性阑尾炎）：炎症波及全层，阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆盖脓性渗出物，腔内积脓；③坏疽性阑尾炎：阑尾管壁缺血坏死，呈暗紫色或黑色，常合并穿孔；④穿孔性阑尾炎：阑尾壁局部或全层坏死，内容物进入腹腔引发局限性或弥漫性腹膜炎。二、临床表现特征（一）典型症状1.腹痛：90%以上患者以腹痛为首发症状，典型表现为“转移性右下腹痛”。初始疼痛多位于上腹部或脐周，呈阵发性隐痛（内脏神经反射性疼痛），数小时（6-8小时，偶可达12-24小时）后转移并固定于右下腹（体神经支配区域痛）。部分患者可直接表现为右下腹痛，尤其当阑尾位置异常（如盆位、肝下或腹膜后位）时。2.胃肠道症状：早期多有恶心、呕吐（约70%），呕吐物为胃内容物，程度较轻；部分患者出现食欲减退、腹泻（盆位阑尾刺激直肠）或便秘（炎症刺激邻近肠管导致肠功能紊乱）。3.全身反应：早期体温多正常或轻度升高（37.5-38℃），化脓性阑尾炎时体温升至38-39℃，坏疽穿孔后可出现高热（>39℃），伴寒战、乏力等中毒症状。（二）典型体征1.压痛：右下腹固定压痛是最具诊断意义的体征，压痛点通常位于麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处），部分患者因阑尾位置变异（如盆位、盲肠后位）压痛点可相应改变（如耻骨上区、腰部）。2.腹膜刺激征：当炎症波及壁层腹膜时，出现反跳痛（Blumberg征）及肌紧张（腹肌抵抗感），提示阑尾炎已发展至化脓、坏疽或穿孔阶段。3.特殊检查阳性：①结肠充气试验（Rovsing征）：左手按压左下腹降结肠，右手向近端推挤，若引发右下腹疼痛为阳性；②腰大肌试验（Psoas征）：患者左侧卧位，右下肢后伸，若右下腹疼痛加重，提示阑尾位于盲肠后位或腹膜后位；③闭孔内肌试验（Obturator征）：患者仰卧，右髋及右膝屈曲90°，被动内旋右大腿，若引发右下腹疼痛，提示阑尾位于盆腔并邻近闭孔内肌。（三）不典型表现特殊人群的临床表现常不典型，需高度警惕：-儿童：阑尾壁薄、血运丰富，炎症进展快，易早期穿孔；腹痛定位差，常伴高热（>39℃）、呕吐频繁，可出现腹泻或里急后重（盆位阑尾刺激直肠）；腹膜刺激征可不明显（腹肌薄弱）。-孕妇：随着子宫增大，阑尾位置上移（妊娠6个月时达髂嵴水平，8个月时达胆囊区），压痛部位相应上移；子宫增大掩盖腹膜刺激征，炎症易扩散至腹腔（大网膜被子宫推挤，无法包裹局限）；恶心、呕吐等症状易被妊娠反应混淆。-老年人：痛觉减退、反应迟钝，腹痛轻微且不典型，体温及白细胞升高不明显；阑尾动脉硬化，易缺血坏死，穿孔率高达30%；常合并糖尿病、心血管疾病，增加治疗难度。三、辅助检查方法（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数（WBC）多升高（10-20×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）>75%；部分单纯性阑尾炎或老年人WBC可正常，但C反应蛋白（CRP）常升高（>10mg/L），对早期诊断有提示意义。2.尿常规：一般无异常，若阑尾邻近输尿管或膀胱（如盆位阑尾），尿中可见少量红细胞或白细胞（需与泌尿系感染鉴别）。3.血生化：重症患者可出现电解质紊乱（如低钾、低钠），合并穿孔时乳酸脱氢酶（LDH）、降钙素原（PCT）升高。（二）影像学检查1.超声检查：首选无创检查，可显示阑尾肿大（直径>6mm）、管壁增厚（>2mm）、腔内积液或粪石，周围可见低回声渗出区；对儿童及孕妇（避免辐射）更适用，但受肠气干扰（肥胖、腹胀患者）时分辨率降低。2.CT检查：诊断准确率>90%，可清晰显示阑尾增粗（直径>7mm）、周围脂肪间隙模糊（炎症渗出）、粪石（高密度影）、腹腔积液或脓肿；适用于不典型病例（如老年人、肥胖者）及超声无法明确者。3.MRI检查：对孕妇（尤其妊娠中晚期）或超声/CT无法确诊者可选择，无辐射，能清晰显示阑尾及周围组织。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准综合病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。典型病例依据“转移性右下腹痛+右下腹固定压痛”即可初步诊断，结合WBC、CRP升高及影像学（超声/CT显示肿大阑尾）可确诊。不典型病例需动态观察（每2-4小时评估一次），避免漏诊。（二）鉴别诊断要点需与以下疾病鉴别：1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样上腹疼痛，迅速波及全腹；体征为“板状腹”，肝浊音界缩小或消失；立位腹平片可见膈下游离气体。2.右侧输尿管结石：突发右下腹或腰部绞痛，向会阴部放射；伴血尿（镜下或肉眼）；超声或CT可见输尿管走行区高密度结石影，无腹膜刺激征。3.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常先有上呼吸道感染史；腹痛范围广，压痛不固定，无反跳痛；超声可见肠系膜多发肿大淋巴结（短径>5mm）。4.异位妊娠破裂：育龄期女性，有停经史（多6-8周）；突发右下腹痛，伴阴道少量出血；血β-HCG升高，超声提示宫腔内无孕囊，附件区包块或盆腔积液（后穹窿穿刺可抽不凝血）。5.卵巢囊肿蒂扭转：女性患者，突发右下腹剧痛，伴恶心、呕吐；妇科检查可触及右侧附件区压痛性包块；超声显示卵巢囊肿（直径>5cm），血流信号减少。五、治疗原则与方案选择（一）手术治疗（首选）1.手术指征：①急性单纯性阑尾炎（早期）；②化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎；③阑尾周围脓肿经非手术治疗无效（脓肿扩大、高热不退）；④合并腹膜炎、感染性休克等并发症。2.术式选择：-腹腔镜阑尾切除术（LA）：微创优势显著，适用于绝大多数病例（尤其肥胖、诊断不明确需探查者）。术中视野清晰，可同时处理腹腔其他病变（如卵巢囊肿）；术后疼痛轻、恢复快（术后6小时可下床，2-3天出院），切口感染率（<2%）低于开腹手术（约7-10%）。-开腹阑尾切除术（OA）：适用于腹腔镜禁忌（如严重心肺功能不全）、阑尾周围脓肿粘连严重需引流、诊断明确但设备不足的基层医院。取麦氏切口（右下腹斜切口）或经腹直肌切口，操作简单，费用较低。3.术中注意事项：-寻找阑尾：沿盲肠结肠带向远端追踪（三条结肠带汇合处为阑尾根部）；若阑尾位置异常（如腹膜后位），需剪开侧腹膜游离。-处理阑尾系膜：钳夹、切断、结扎（或使用超声刀），确保止血彻底；坏疽性阑尾炎系膜脆弱，避免暴力牵拉导致出血。-阑尾残端处理：距盲肠0.5cm切断阑尾，残端消毒（碘伏）后荷包缝合包埋（盲肠壁水肿严重时可不包埋，仅结扎残端）。-腹腔冲洗：仅用于穿孔伴大量脓性渗出者（温生理盐水冲洗），避免过度冲洗（可能扩散感染）；原则上不放置腹腔引流（除非存在局限性脓肿或止血不确切）。（二）非手术治疗1.适应症：①急性单纯性阑尾炎早期（发病<72小时，症状轻，无腹膜炎体征）；②患者拒绝手术或存在手术禁忌（如严重心肺疾病、凝血功能障碍）；③阑尾周围脓肿（发病>72小时，局部包块形成，无全身中毒症状）。2.治疗方案：-抗生素治疗：选择覆盖革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌）的药物，推荐方案：头孢曲松（2g/日，静脉滴注）+甲硝唑（0.5g/次，每8小时1次）；或莫西沙星（0.4g/日，静脉滴注）单药治疗（适用于青霉素过敏者）。疗程通常7-10天，需根据症状、体征及炎症指标（WBC、CRP）调整。-支持治疗：禁食（或流质饮食）、静脉补液（维持水、电解质平衡）、退热（对乙酰氨基酚）等；密切观察病情变化（每4-6小时评估腹痛、压痛及体温），若48小时内无缓解或加重，需及时手术。六、术后管理与并发症防治（一）术后常规管理1.监测与活动：术后24小时内监测生命体征（血压、心率、体温）；鼓励早期下床活动（术后6-12小时），预防肠粘连及深静脉血栓形成。2.饮食恢复：肛门排气后可进流质饮食（米汤、藕粉），逐步过渡至半流质（粥、面条）、普食（术后3-5天）；避免早期摄入牛奶、豆浆等易产气食物。（二）并发症防治1.切口感染：最常见（发生率2-10%），多发生于术后3-5天，表现为切口红肿、疼痛、渗液，体温再次升高；处理：拆除部分缝线，撑开切口引流，定期换药，必要时细菌培养+药敏调整抗生素。2.腹腔脓肿：多见于穿孔性阑尾炎术后，表现为术后持续发热、腹痛、腹胀，或出现里急后重（盆腔脓肿）、咳嗽胸痛（膈下脓肿）；超声或CT可确诊；小脓肿（直径<3cm）可抗生素保守治疗，大脓肿需超声引导下穿刺引流。3.肠粘连/肠梗阻：与手术创伤、腹腔感染有关，表现为腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便；早期（术后1周内）多为炎性粘连，可保守治疗（禁食、胃肠减压、补液）；保守无效或怀疑绞窄性肠梗阻需手术松解。4.阑尾残株炎：阑尾残端保留过长（>1cm），术后再次发生炎症，表现类似阑尾炎；诊断依赖钡剂灌肠（显示残端增粗）或CT；需再次手术切除残端。5.粪瘘：罕见（<1%），多因残端包埋不全、盲肠壁损伤或脓肿腐蚀引起，表现为切口渗液（含粪便样物）、腹腔感染；多数经保守治疗（引流、抗生素）可自愈，经久不愈者需手术修补。七、特殊人群的处理要点1.儿童：因阑尾壁薄、穿孔率高（约30-50%），一旦确诊应尽早手术；麻醉选择全身麻醉（避免哭闹影响操作）；术后注意补液（儿童体表面积大，易脱水）及退热（避免高热惊厥）。2.孕妇：妊娠早期（<12周）：手术风险与非孕期相似，首选LA（减少对子宫刺激）；妊娠中晚期（≥12周）：增大的子宫推挤阑尾，需采用右侧抬高30°体位，切口选择麦氏点上移；避免X线检查（可用超声或MRI）；围手术期使用对胎儿安全的抗生素（如头孢类、青霉素类），禁用喹诺酮类、四环素类。3.老年人：常合并冠心病、糖尿病等基础疾病，术前需全面评估心、肺、肾功能；控制血糖（空