急性上消化道出血诊疗指南以及出血护理

急性上消化道出血诊疗指南以及出血护理急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胆管及胰腺）或胃空肠吻合术后的空肠上段病变引起的急性出血，是消化系统常见急症，病情进展快，严重者可危及生命。规范的诊疗流程与科学的护理措施对改善预后至关重要。一、评估与诊断（一）临床表现识别急性上消化道出血的典型症状为呕血与黑便，部分患者仅表现为黑便或隐性出血（大便潜血阳性）。呕血颜色与出血量及血液在胃内停留时间相关：出血量少、停留时间长时呈咖啡渣样（血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红素）；出血量大、速度快时呈鲜红色或暗红色。黑便因血红蛋白铁在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，呈柏油样、黏稠发亮；若出血速度快、量多，血液在肠道内推进迅速，可排出暗红色血便。周围循环衰竭是病情危重的标志，表现为头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥；严重者出现面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速（>120次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg）、尿量减少（<0.5ml/kg/h），甚至意识障碍。（二）出血量评估精确评估出血量对制定治疗方案至关重要。大便潜血试验阳性提示每日出血量>5-10ml；出现黑便提示出血量>50-100ml；胃内积血>250-300ml可引起呕血；短时间内出血量>400-500ml，患者可出现循环代偿表现（心悸、头晕）；出血量>1000ml或超过循环血容量的20%时，可出现失血性休克。需注意，呕血与黑便的量不能直接反映实际出血量（部分血液滞留于胃肠道），需结合全身表现、生命体征及实验室指标综合判断。如体位改变试验（平卧位转为坐位时，心率增加>10次/分或收缩压下降>10mmHg）提示血容量不足；血红蛋白（Hb）每下降10g/L约相当于失血300-400ml，但早期（出血24小时内）因血液浓缩，Hb可能无显著变化。（三）病因诊断急性上消化道出血的常见病因依次为消化性溃疡（约占50%）、食管胃底静脉曲张破裂（约占20%-30%）、急性胃黏膜病变（如药物、应激引起）、胃癌及食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）等。1.病史与体征线索：有慢性周期性上腹痛病史（尤其与饮食相关）提示消化性溃疡；有肝炎、肝硬化病史或蜘蛛痣、脾大、腹水体征提示静脉曲张破裂；近期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、激素或严重创伤、手术史提示急性胃黏膜病变；剧烈呕吐后呕血需考虑贲门黏膜撕裂；老年患者伴消瘦、贫血需警惕胃癌。2.辅助检查：-胃镜检查：是诊断急性上消化道出血的首选方法，应在出血后24-48小时内进行（“急诊胃镜”），可明确出血部位及病因，并可行内镜下止血治疗。镜下可见：消化性溃疡多表现为溃疡基底渗血、血管裸露或血凝块附着；食管胃底静脉曲张可见曲张静脉表面红色征（如樱桃红、血泡样）或活动性出血；急性胃黏膜病变表现为胃黏膜多发糜烂、出血点。-实验室检查：血常规（动态监测Hb、Hct）、凝血功能（PT、APTT）、肝功能（ALT、AST、白蛋白、胆红素）、血氨（评估肝性脑病风险）、血型及交叉配血（备血）。血尿素氮（BUN）升高（肠源性氮质血症）提示出血量较大（血液蛋白质在肠道分解吸收），但需与肾前性或肾性氮质血症鉴别（BUN/Cr>25:1提示上消化道出血）。-影像学检查：胃镜未发现出血灶时，可行腹部增强CT（评估肿瘤、血管畸形）或选择性腹腔动脉造影（出血速度>0.5ml/min时可显示出血部位）。二、治疗原则与措施治疗目标为快速稳定生命体征、控制活动性出血、明确病因并针对性治疗、预防再出血及并发症。（一）一般治疗1.生命支持：患者需绝对卧床休息，保持呼吸道通畅（昏迷或呕血者头偏向一侧，防止误吸），吸氧（维持SpO2>95%）。监测生命体征（每15-30分钟记录血压、心率、呼吸）、意识状态、尿量（留置导尿，维持尿量>0.5ml/kg/h）及肢端温度。2.禁食与饮食管理：活动性出血期间禁食；出血停止后（无呕血、黑便，生命体征稳定，肠鸣音无亢进）可逐步过渡至温凉流质（如米汤）、半流质（如粥），避免过热、粗糙、刺激性食物（如咖啡、酒精、辣椒）。（二）液体复苏快速补充血容量是纠正休克的关键。首先建立2条以上静脉通道（首选大静脉），快速输注晶体液（如0.9%氯化钠、林格液），初始30分钟内输注500-1000ml。晶体液补充后，若血压仍低，可输注胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白）。输血指征：收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg；Hb<70g/L（或Hct<25%）；心率>120次/分且伴意识改变。输血时需注意：输注新鲜红细胞（避免库存血含大量枸橼酸盐导致凝血障碍），维持Hb目标值70-90g/L（肝硬化患者可适当提高至80-100g/L，避免贫血诱发肝性脑病）；大量输血（>1000ml/h）时需补充钙剂（每输1000ml血补钙1g），防止低钙血症。（三）止血治疗1.药物止血：-质子泵抑制剂（PPI）：适用于非静脉曲张性出血（如消化性溃疡、急性胃黏膜病变）。通过抑制胃酸分泌（维持胃内pH>6），促进血小板聚集及凝血块稳定。首选静脉给药，如奥美拉唑80mg静推负荷剂量，后8mg/h持续泵入，疗程3-5天。-生长抑素及其类似物：用于食管胃底静脉曲张破裂出血。可收缩内脏血管（减少门脉血流25%-35%），降低门脉压（下降12%-16%），同时抑制胃泌素分泌。常用奥曲肽（首剂100μg静推，后25-50μg/h持续泵入）或生长抑素（首剂250μg静推，后250μg/h持续泵入），疗程3-5天。-血管加压素：通过收缩肠系膜动脉减少门脉血流，需联合硝酸甘油（减轻血管加压素的外周血管收缩副作用）。因副作用较多（如心肌缺血、肠缺血），目前已被生长抑素替代，仅用于无生长抑素时的临时止血。2.内镜治疗：是急性上消化道出血的重要止血手段，应在液体复苏后尽快实施（出血后24小时内效果最佳）。-非静脉曲张性出血：内镜下可见喷射状出血（ForrestⅠa）、渗血（Ⅰb）、血管裸露（Ⅱa）或血凝块附着（Ⅱb）。常用方法包括：①注射治疗（1:10000肾上腺素盐水在出血灶周围4-6点注射，每点1-2ml）；②热凝治疗（高频电凝、氩离子凝固术）；③止血夹（适用于血管直径<2mm的活动性出血）。-静脉曲张性出血：首选内镜下套扎术（EVL）或硬化剂注射（EIS）。EVL通过橡皮圈结扎曲张静脉，操作简便、止血率高（>90%）；EIS通过注射硬化剂（如聚桂醇）使静脉闭塞，适用于套扎困难或再出血患者。3.介入治疗：内镜治疗失败或无法耐受内镜时，可行选择性动脉造影+栓塞术。通过导管超选至出血动脉（如胃左动脉、十二指肠动脉），注入明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞止血，有效率>80%。对于肝硬化门脉高压导致的反复静脉曲张出血，可考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），通过建立肝内门体分流降低门脉压，止血率>90%。4.手术治疗：仅适用于药物、内镜及介入治疗均失败，或合并穿孔、梗阻等并发症的患者。手术方式根据病因选择：消化性溃疡可行胃大部切除术或出血点缝扎术；食管胃底静脉曲张破裂可行贲门周围血管离断术+脾切除术（肝功能Child-PughA/B级患者）。三、出血护理要点（一）一般护理1.环境与体位：保持病房安静、温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），减少探视。患者取去枕平卧位，双下肢略抬高（15°-20°），以增加回心血量；呕血时头偏向一侧，防止血液误吸引起窒息或吸入性肺炎。2.心理护理：急性出血患者常因呕血、黑便产生恐惧、焦虑情绪，护理人员需保持冷静，用温和语言解释病情及治疗措施（如“目前正在为您补液止血，医生会尽快明确出血原因”），必要时请家属陪伴（限制探视人数，避免交叉感染），减轻患者心理压力。（二）病情观察1.生命体征监测：每15-30分钟测量血压、心率、呼吸，记录尿量（每小时尿量<30ml提示肾灌注不足）。若出现血压进行性下降、心率持续增快（>130次/分）、意识模糊，提示活动性出血或再出血，需立即报告医生。2.呕血与黑便观察：详细记录呕血/黑便的时间、次数、量及颜色（如新鲜血→暗红色→咖啡渣样提示出血减缓）。可用容器收集呕吐物或粪便，准确测量出血量（如1次呕血约200ml，黑便约150g）。3.周围循环状态评估：观察皮肤黏膜（是否苍白、湿冷）、甲床（按压后恢复时间>2秒提示末梢循环差）、口唇（是否发绀）。定期触诊桡动脉、足背动脉搏动（弱或消失提示休克加重）。4.实验室指标动态监测：每4-6小时复查血常规（关注Hb、Hct变化，若Hb每小时下降>10g/L提示活动性出血）、凝血功能（PT延长提示肝功能异常或DIC）、电解质（大量补液易导致低钾、低钠）及BUN（若BUN持续升高而Cr正常，提示继续出血）。（三）特殊护理1.用药护理：-PPI需单独静脉输注（避免与其他药物配伍禁忌），泵注速度需恒定（8mg/h），确保胃内pH持续>6。-生长抑素需24小时持续泵入（不可中断），更换药物时需快速衔接，避免血药浓度波动影响止血效果。-血管加压素需缓慢静滴（0.2-0.4U/min），密切观察患者有无胸痛、腹痛（提示肠系膜或冠状动脉缺血），一旦出现立即停药并报告医生。2.内镜治疗后护理：-术后禁食24小时（若为食管静脉曲张套扎，可延长至48小时），之后逐步过渡至流质饮食（避免过热、粗糙食物）。-观察有无并发症：①穿孔（剧烈腹痛、腹肌紧张、肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体）；②再出血（呕血、黑便复发，Hb下降）；③吸入性肺炎（发热、咳嗽、咳痰，肺部湿啰音）。3.三腔二囊管护理（仅用于静脉曲张出血内镜治疗前的临时止血）：-插管前：检查胃囊（注气200-300ml，压力40-50mmHg）、食管囊（注气100-150ml，压力30-40mmHg）是否漏气，标记胃管刻度（通常插入50-60cm，胃管末端抽出胃液提示位置正确）。-插管后：牵引重量0.5kg（用沙袋或盐水瓶），角度45°，避免滑出；每12-24小时放气15-30分钟（防止黏膜缺血坏死），放气前先口服石蜡油20ml润滑；记录气囊注气量，若胃囊漏气需重新注气。-拔管：出血停止24小时后，先放食管囊气，再放胃囊气，观察12小时无出血后拔管（拔管前口服石蜡油30ml）。（四）并发症预防1.吸入性肺炎：及时清理口腔及呼吸道分泌物（使用吸痰器，避免深部吸痰诱发呕吐），意识障碍患者可留置口咽通气管。2.压疮：每2小时翻身1次（使用气垫床或防压疮垫），保持皮肤清洁干燥（温水擦拭，避免用力搓揉），骨隆突处（骶尾、脚踝）可垫软枕。3.深静脉血栓（DVT）：病情允许时，指导患者做踝泵运动（背伸、跖屈踝关节，每小时10次）；卧床期间被动按摩双下肢（从远心端向近心端），使用抗血栓弹力袜（GCS）。（五）康复指导1.饮食指导：出院后1个月内以软食为主（如面条、蒸蛋），避免生、冷、硬、烫及刺激性食物（如坚果、油炸食品、辣椒）；规律进食（少量多餐，每日5-6餐），避免暴饮暴食；肝硬化患者需限制蛋白质摄入（<1g/kg/d），防止肝性脑病。2.用药指导：避免自行服用NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬）、激素（如泼尼松）等损伤胃黏膜的药物；需长期服用抗凝药（如华法林）者，应定期监测INR（目标值2-3），并联合PPI预防出血。3.随访计划：消化性溃疡患者需复查胃镜（