急性胰腺炎诊治指南

急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎是一种常见的急腹症，由多种病因引起胰腺消化酶异常激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，常伴随全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍（MODS）。其临床表现差异大，从轻度自限性到重症危及生命不等，规范诊治对改善预后至关重要。以下从诊断、严重程度评估、治疗及并发症管理等方面系统阐述其诊治要点。一、诊断标准与流程急性胰腺炎的诊断需满足以下3项中的2项：①典型的上腹痛（常为持续性剧烈疼痛，位于中上腹或左上腹，可向腰背部放射，弯腰抱膝位稍缓解）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥正常值上限3倍；③影像学检查（超声、CT或MRI）显示胰腺水肿、渗出或坏死等急性胰腺炎特征性改变。临床表现：多数患者以突发上腹痛起病，疼痛程度与病情严重度不完全相关。轻症患者疼痛可耐受，重症患者常伴腹胀、恶心呕吐（呕吐后腹痛无缓解）、发热（早期低热多为炎症反应，持续高热或体温升高需警惕感染）。体征方面，轻症患者仅有上腹部压痛；重症患者可出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、Grey-Turner征（侧腹部皮肤瘀斑）或Cullen征（脐周皮肤瘀斑），提示腹腔内出血或胰酶渗透至皮下组织；合并肠麻痹时肠鸣音减弱或消失。实验室检查：-胰酶检测：血清淀粉酶在发病后2-12小时开始升高，24小时达峰值，持续3-5天；脂肪酶在发病后2-7小时升高，持续7-14天，对就诊较晚患者的诊断价值更高。需注意，约10%重症胰腺炎患者因胰腺广泛坏死，胰酶可能不升高或仅轻度升高，不能以此排除诊断。-炎症指标：白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）升高反映炎症程度，CRP＞150mg/L提示重症可能；降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL需警惕感染性并发症。-器官功能指标：监测血肌酐（评估肾功能）、血气分析（评估氧合及酸碱平衡）、乳酸（反映组织灌注）、肝功能（胆红素、转氨酶）等，早期识别MODS。-病因相关检查：血脂（甘油三酯＞11.3mmol/L可诊断高脂血症性胰腺炎）、血钙（低钙血症＜2mmol/L提示重症）、血糖（持续升高＞11.1mmol/L提示胰岛损伤）、肝炎病毒标记物、自身抗体（如IgG4）等。影像学检查：-超声：为初筛首选，可发现胆囊结石、胆管扩张，评估胰腺体积及胰周积液，但受肠胀气影响较大。-增强CT：是评估胰腺及周围组织病变的“金标准”，推荐发病72小时后进行（早期可能因水肿未显影）。增强CT可明确胰腺坏死范围（无强化区域为坏死）、胰周渗出程度及是否合并腹腔积液、脓肿等。-MRI：对软组织分辨率高，尤其适用于碘过敏或孕妇患者，可清晰显示胰腺实质、胰管及胆系病变（如胆泥、小结石）。二、严重程度评估与分级准确评估严重程度是制定治疗策略的核心。目前常用评估体系包括临床评分（Ranson、BISAP）、器官功能评分（APACHE-II）及影像学评分（改良CT严重指数，MCTSI）。1.临床评分系统-Ranson评分：入院时（5项）：年龄＞55岁、WBC＞16×10⁹/L、血糖＞11.1mmol/L、LDH＞350U/L、AST＞250U/L；48小时内（6项）：HCT下降＞10%、BUN升高＞1.8mmol/L、血钙＜2mmol/L、PaO₂＜60mmHg、碱缺失＞4mmol/L、液体需要量＞6L。总分≤2分为轻症，3-4分为中度重症，≥5分为重症（死亡率约50%）。-BISAP评分（急诊快速评估）：BUN＞25mg/dL（1项）、意识障碍（1项）、SIRS（体温＞38.5℃或＜36℃，HR＞90次/分，呼吸＞20次/分或PaCO₂＜32mmHg，WBC＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，符合≥2项）（1项）、年龄＞60岁（1项）、胸腔积液（1项）。总分0-2分为轻症，3-5分为重症（24小时内完成评估，预测住院死亡率）。2.器官功能评分APACHE-II评分：包含12项生理指标（如体温、血压、血气、血肌酐等）、年龄及慢性健康状态，总分0-71分。≥8分提示重症，评分越高死亡率越高（每增加1分，死亡率约增加2-3%）。3.影像学评分改良CT严重指数（MCTSI）：根据胰腺坏死范围（无坏死0分，坏死＜30%2分，坏死30-50%4分，坏死＞50%6分）和胰周炎症程度（无1分，渗出2分，胰腺外侵犯4分）综合评分。0-2分为轻症，4-6分为中度重症，8-10分为重症。结合以上评估，急性胰腺炎分为3级：-轻症（MAP）：无器官功能障碍及局部或全身并发症，Ranson≤2分，APACHE-II≤8分，MCTSI≤2分，死亡率＜1%。-中度重症（MSAP）：存在短暂器官功能障碍（＜48小时）或局部并发症（如胰周积液、假性囊肿），无持续器官功能障碍，死亡率3-5%。-重症（SAP）：存在持续器官功能障碍（≥48小时，按Marshall评分≥2分），如呼吸（PaO₂/FiO₂≤200）、循环（收缩压≤90mmHg需血管活性药物）或肾脏（血肌酐≥176.8μmol/L）功能障碍，死亡率15-30%。三、治疗原则与具体措施治疗需根据严重程度分层管理，核心目标是控制炎症反应、维持器官功能、去除病因并防治并发症。（一）轻症急性胰腺炎治疗以支持治疗为主，多数患者可在1周内恢复。1.一般治疗-禁食与胃肠减压：急性期（发病24-48小时）禁食可减少胰液分泌，缓解腹痛；腹胀明显或呕吐频繁者予胃肠减压（鼻胃管）。症状缓解（腹痛减轻、肠鸣音恢复）后可逐步恢复饮食，从清流质（米汤、藕粉）过渡到低脂半流质（粥、软面条），避免高脂、高蛋白饮食。-液体复苏：早期（发病6小时内）积极补液是关键，目标是维持有效循环血容量，防止胰腺缺血坏死。初始补液量为250-500mL/h（晶体液为主，如乳酸林格液），根据心率（＜100次/分）、尿量（＞0.5mL/kg/h）、乳酸（＜2mmol/L）及HCT（维持30-35%）调整。避免过度补液（可能诱发腹腔间隔室综合征）。2.镇痛：疼痛剧烈者予哌替啶（50-100mg肌注），避免使用吗啡（可诱发Oddi括约肌痉挛）；非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）可用于轻中度疼痛，但需注意胃肠道及肾功能影响。3.病因治疗：明确病因后针对性处理，如胆源性胰腺炎需待病情稳定后（出院前或4-6周内）行胆囊切除术；高脂血症性胰腺炎需立即予胰岛素（降低甘油三酯）、低分子右旋糖酐（促进脂代谢）或血浆置换（甘油三酯＞11.3mmol/L或＞5.65mmol/L伴乳糜血症）；酒精性胰腺炎需严格戒酒。（二）中度重症与重症急性胰腺炎治疗需多学科协作（消化科、重症医学科、外科、放射科），重点关注器官功能支持、感染防控及并发症处理。1.器官功能支持-呼吸支持：氧疗（鼻导管或面罩）维持SpO₂≥95%；若PaO₂/FiO₂＜300mmHg或呼吸频率＞30次/分，予无创正压通气（NIPPV）；若NIPPV失败或PaO₂/FiO₂＜200mmHg，需气管插管机械通气（小潮气量6-8mL/kg，平台压≤30cmH₂O）。-循环支持：液体复苏后仍存在低血压（MAP＜65mmHg）或乳酸持续升高，予血管活性药物（去甲肾上腺素为首选，目标MAP≥65mmHg）；合并心功能不全时可加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）。-肾功能保护：维持尿量＞0.5mL/kg/h，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；出现急性肾损伤（血肌酐＞353.6μmol/L或尿量＜0.3mL/kg/h持续24小时）时，予连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除炎症因子及代谢废物。2.营养支持早期肠内营养（EN）可维护肠黏膜屏障，减少细菌移位及感染风险。发病48小时内（生命体征平稳时）即可启动，首选鼻空肠管（置于Treitz韧带远端），初始速度10-20mL/h，逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d）。若无法耐受EN（如严重腹胀、呕吐），予肠外营养（PN），但需避免过度营养（葡萄糖≤5mg/kg/min，脂肪乳剂占总热量≤30%）。3.感染防控-预防感染：不推荐常规使用抗生素（除非合并胆系感染）。-治疗感染：怀疑感染性并发症（如感染性坏死、腹腔脓肿）时，需完善病原学检查（血培养、腹腔穿刺液培养），经验性选用能穿透胰腺组织的抗生素（如亚胺培南、美罗培南、莫西沙星），疗程4-6周（至感染控制）。4.病因治疗-胆源性胰腺炎：合并急性胆管炎（发热、黄疸、腹痛）或胆总管结石者，需在发病24-48小时内急诊ERCP取石；无胆管炎者，建议在本次住院期间（病情稳定后）行胆囊切除术，避免复发。-高脂血症性胰腺炎：除紧急降血脂治疗外，需长期控制甘油三酯（目标＜1.7mmol/L），予低脂饮食、贝特类药物（如非诺贝特）或ω-3脂肪酸。（三）并发症管理1.局部并发症-急性胰周液体积聚（APFC）：发病4周内，无明确壁层，多可自行吸收，无需干预。-胰腺假性囊肿（PPC）：发病4周后，由纤维组织包裹形成，若直径＜6cm且无症状，观察随访（每3个月复查CT）；若直径＞6cm、持续存在＞6周或出现压迫症状（腹痛、呕吐）、感染，予内镜引流（经胃/十二指肠穿刺置管）或手术引流。-包裹性坏死（WON）：发病4周后，坏死组织被纤维壁包裹，可合并感染（发热、PCT升高）。无症状者可观察；感染性WON需经皮穿刺引流（PCD）或内镜/手术清创（首选微创，如内镜下经胃壁坏死组织清除术）。-感染性坏死（IN）：胰腺或胰周坏死组织合并感染（穿刺液涂片见细菌或培养阳性），需早期（发病4周后，坏死边界清晰时）行微创清创（如视频辅助腹膜后清创术），避免早期手术（增加出血风险）。2.全身并发症-腹腔间隔室综合征（ACS）：腹内压（IAP）＞20mmHg伴器官功能障碍（如少尿、通气困难），予胃肠减压、限制补液、CRRT；IAP＞25mmHg或保守治疗无效时，行开腹减压术。-胰性脑病：表现为意识障碍、精神异常，可能与炎症因子、毒素入脑有关，无特效治疗，以控制原发病及支持治疗为主。四、随访与预防复发急性胰腺炎缓解后需长期随访，重点在于病因控制及复发预防：-胆源性胰腺炎：所有胆囊结石患者需在出院前或4-6周内行胆囊切除术（腹腔镜优先），合并胆总管结石者需确认胆管无残留结石（复查MRCP或超声）。-酒精性胰腺炎：严格戒酒（包括含酒精饮料），并进行心理干预防止复饮。-高脂血症性胰腺炎：定期监测血脂（每3个月），调整饮食（低脂、低热量）及药物（贝