甲状腺功能亢进症诊疗指南

甲状腺功能亢进症诊疗指南甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于甲状腺合成释放过多甲状腺激素，导致机体代谢亢进和交感神经兴奋的一组临床综合征。其病因多样，以Graves病（GD）最常见（约占80%-85%），其次为结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿，TMNG）、甲状腺高功能腺瘤（Plummer病）及甲状腺炎（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎）等引起的破坏性甲状腺毒症。本病好发于女性（男女比例约1:4-6），多见于20-50岁，近年来发病率呈上升趋势。一、临床表现（一）典型症状与体征1.高代谢症候群：甲状腺激素过量促进产热和分解代谢，患者常表现为怕热、多汗（以头颈部及躯干明显）、皮肤潮湿温暖；基础代谢率升高导致能量消耗增加，出现多食易饥但体重下降（部分患者早期仅表现为体重不增）；蛋白质分解加速可致肌肉萎缩、乏力，近端肌群（如大腿、上臂）无力明显，严重者出现甲亢性肌病。2.心血管系统：交感神经兴奋及甲状腺激素直接作用于心肌，表现为心悸、心动过速（静息心率多＞90次/分），严重者可出现心律失常（以房性期前收缩最常见，进展为持续性或永久性房颤多见于老年患者）、心输出量增加（脉压差增大，收缩压升高、舒张压正常或降低），长期未控制者可发展为甲亢性心脏病（心脏扩大、心力衰竭）。3.神经精神系统：患者易激动、焦虑、失眠，注意力不集中；手细震颤（伸舌或双手平举时明显），腱反射活跃；儿童可出现学习能力下降、多动，老年患者可能表现为淡漠、抑郁（淡漠型甲亢）。4.甲状腺肿：GD患者多为弥漫性对称性肿大（Ⅰ-Ⅲ度），质地软或韧，表面光滑，可触及震颤（收缩期明显），听诊闻及血管杂音（连续性或收缩期为主）；TMNG或高功能腺瘤则表现为单侧或双侧结节性肿大，结节质硬、活动度可。5.眼征：约25%-50%GD患者伴甲状腺相关眼病（TAO），分为非浸润性突眼（单纯性突眼）和浸润性突眼（Graves眼病，GO）。前者表现为轻度突眼（突眼度＜18mm）、瞬目减少（Stellwag征）、上睑挛缩（Dalrymple征）、眼裂增宽，向下看时上睑不能随眼球下落（vonGraefe征），向上看时前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；后者为中重度突眼（突眼度≥18mm），伴眼周肿胀、结膜充血水肿、复视、视力下降，严重者因角膜暴露导致溃疡甚至失明。（二）不典型表现老年患者（尤其＞60岁）常表现为“淡漠型甲亢”，高代谢症状不明显，以乏力、纳差、消瘦（体重下降＞10%）、心律失常（持续性房颤）或心力衰竭为主要表现，易误诊为恶性肿瘤或心脏病。儿童患者多以生长加速（骨龄超前）、性发育提前（女孩月经紊乱）、学习成绩下降为首发症状。部分患者以单一系统症状就诊，如不明原因腹泻（胃肠蠕动增快）、近端肌病（上楼、抬臂困难）或低钾性周期性麻痹（多见于亚洲男性，与甲状腺激素促进钾离子向细胞内转移有关）。（三）甲状腺危象（甲亢危象）为甲亢的严重急症，多因感染、手术、创伤、131I治疗或突然停用抗甲状腺药物（ATD）等诱因诱发。临床表现为高热（体温＞39℃）、心动过速（＞140次/分）、恶心呕吐、腹泻（易致脱水及电解质紊乱）、烦躁不安、谵妄，严重者昏迷、休克、心功能衰竭或急性肾损伤。实验室检查可见FT3、FT4显著升高，TSH极低，白细胞及中性粒细胞升高（合并感染时更明显）。二、辅助检查（一）实验室检查1.甲状腺功能：血清促甲状腺激素（TSH）降低（＜0.1mIU/L），游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高，是诊断甲亢的核心指标。部分早期或轻型患者仅FT3升高（T3型甲亢），FT4正常。2.甲状腺抗体：TSH受体抗体（TRAb）阳性提示GD（诊断特异性＞95%），且与疾病活动度、复发风险相关（TRAb持续阳性者停药后复发率高）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性常见于GD合并自身免疫性甲状腺炎，滴度高低与甲状腺破坏程度相关。3.其他生化指标：血常规可见白细胞总数正常或降低（淋巴细胞比例升高），血小板减少（免疫性破坏）；肝功能异常（ALT、AST升高，与高代谢肝损伤或ATD药物副作用相关）；血钾降低（周期性麻痹发作时）；骨代谢指标（骨钙素、Ⅰ型胶原羧基端肽升高）提示骨量丢失。（二）影像学检查1.甲状腺超声：GD表现为甲状腺弥漫性增大、血流丰富（“火海征”）；TMNG可见多个结节（部分伴钙化），结节内血流增多；高功能腺瘤为单个结节（边界清），周围甲状腺组织血流受抑制；甲状腺炎（如亚急性甲状腺炎）显示局灶性低回声区，血流减少。2.甲状腺核素扫描（131I或99mTc）：GD表现为甲状腺弥漫性摄取增高（摄碘率＞30%/2h或＞50%/24h）；高功能腺瘤为“热结节”（结节摄取增高，周围组织摄取抑制）；TMNG为多个“热结节”或“温结节”；甲状腺炎（破坏性毒症）则表现为摄取降低（摄碘率＜2%/2h或＜5%/24h）。3.眼眶CT/MRI：TAO患者可见眼外肌增粗（肌腹增厚，肌腱正常）、球后脂肪组织增生，有助于评估突眼严重程度及制定治疗方案（如眼眶减压术）。（三）其他检查心电图可发现窦性心动过速、房颤或ST-T改变；心脏超声评估心功能（射血分数、左室舒张功能）及是否合并心脏扩大；骨密度检测（双能X线）用于评估甲亢性骨质疏松（多见于病程＞5年未控制者）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断：具备高代谢症状和（或）体征（如心悸、手抖、体重下降、甲状腺肿、突眼）。2.实验室诊断：TSH降低，FT3和（或）FT4升高。3.病因诊断：结合甲状腺抗体（TRAb阳性支持GD）、超声（弥漫性肿大或结节）、核素扫描（摄取增高或热结节）及病史（如近期上呼吸道感染史提示亚急性甲状腺炎）综合判断。（二）鉴别诊断1.非甲状腺性高代谢状态：-嗜铬细胞瘤：阵发性高血压、头痛、多汗，尿儿茶酚胺升高，肾上腺CT/MRI可见占位。-糖尿病：多饮多尿、血糖升高，甲状腺功能正常。-焦虑症：心悸、手抖，但无甲状腺肿、突眼，甲状腺功能正常，心理评估可协助诊断。2.不同病因甲亢的鉴别：-亚急性甲状腺炎：起病前1-3周有上感史，甲状腺区疼痛、触痛明显，FT3/FT4升高但摄碘率降低（“分离现象”），血沉增快（＞50mm/h）。-无痛性甲状腺炎：多见于产后3-6个月（产后甲状腺炎），无甲状腺疼痛，病程自限（甲亢期→甲减期→恢复期），摄碘率降低，TPOAb阳性。-外源性甲亢：有过量服用甲状腺激素（如左甲状腺素钠）史，甲状腺缩小，TSH降低但Tg（甲状腺球蛋白）显著降低（内源性甲亢时Tg升高）。四、治疗原则治疗目标为控制甲状腺激素水平至正常，缓解症状，预防并发症（如甲亢性心脏病、骨质疏松、TAO），降低复发风险。需根据病因、年龄、病程、并发症及患者意愿选择个体化方案（抗甲状腺药物、放射性碘131I、手术）。（一）抗甲状腺药物（ATD）适应症：轻中度甲亢（甲状腺肿大＜Ⅱ度）、儿童及青少年、妊娠（孕早期）、术后复发且不适宜131I治疗者、131I或手术前准备。常用药物：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI半衰期长（6-8小时），每日1次给药；PTU半衰期短（1-2小时），需每日2-3次给药，但可抑制T4向T3转化（更适用于甲亢危象或孕早期）。剂量与疗程：-初始期：MMI10-20mg/日（或PTU100-200mg/日，分2-3次），直至FT3、FT4正常（通常4-8周）。-减量期：每2-4周递减MMI5-10mg（或PTU50-100mg），至最小维持量（MMI2.5-5mg/日，PTU25-50mg/日），总疗程12-18个月（GD复发率随疗程延长降低）。副作用：-粒细胞减少（最常见，发生率约5%）：多发生于用药后2-3个月，需定期监测血常规（初始期每1-2周查1次，稳定后每4周查1次），中性粒细胞＜1.5×109/L时停药，予升白治疗（如重组人粒细胞集落刺激因子）。-肝功能损伤（发生率约0.1%-0.2%）：ALT＞3倍正常值上限或总胆红素升高时停药，换用131I或手术。-皮疹（发生率约5%）：轻度皮疹可予抗组胺药（如氯雷他定），严重者（剥脱性皮炎）需停药。-血管炎（罕见，多见于PTU）：表现为发热、关节痛、血尿、ANCA阳性，需立即停药并予糖皮质激素治疗。（二）放射性碘（131I）治疗适应症：成人GD（对抗ATD过敏或疗效差、复发）、TMNG、高功能腺瘤、不愿手术或有手术禁忌（如心肺功能不全）。禁忌症：妊娠或哺乳期（131I可通过胎盘及乳汁）、严重活动性TAO（需先控制眼病）。剂量计算：根据甲状腺重量（超声测量）和摄碘率计算，公式为：131I剂量（MBq）=（目标剂量×甲状腺重量）/（24小时摄碘率×100）。目标剂量通常为50-150μCi/g甲状腺组织（1μCi=37KBq）。疗效与随访：治疗后2-3个月起效，6个月达最大效果，约80%患者1次治疗可治愈。治疗后需监测甲状腺功能（每1-3个月），约50%患者最终发展为甲减（需终身甲状腺激素替代）。注意事项：治疗前2-4周停用含碘药物（如胺碘酮）及高碘饮食（如海带、紫菜）；治疗后1周内避免与儿童及孕妇密切接触（131I物理半衰期8天）；活动性TAO患者需联合糖皮质激素（如泼尼松0.3-0.5mg/kg/日，持续1-3个月）以减轻眼病恶化风险。（三）手术治疗适应症：甲状腺显著肿大（＞80g或压迫症状如呼吸困难、吞咽困难）、怀疑合并甲状腺癌（结节钙化、边界不清）、ATD治疗后复发且不愿接受131I治疗、妊娠中期（4-6个月，避免孕早期和晚期手术）。术式选择：甲状腺次全切除术（保留2-4g甲状腺组织）或全切除术（适用于多结节性甲状腺肿或疑癌）。围手术期管理：-术前准备：需用ATD控制甲状腺功能至正常（TSH、FT3、FT4达标），术前10-14天加用复方碘溶液（5滴/次，3次/日）减少甲状腺血供；心率＞90次/分时予β受体阻滞剂（如普萘洛尔10-20mg，3-4次/日）。-术后并发症：-喉返神经损伤（声音嘶哑，发生率约1%）：单侧损伤可恢复，双侧需紧急气管切开。-甲状旁腺功能减退（低钙血症，手足搐搦，发生率约1-3%）：术后监测血钙（＜2.0mmol/L时予钙剂及维生素D）。-甲减（次全切除后约30%，全切除后100%）：需终身服用左甲状腺素钠（LT4），目标TSH0.5-2.0mIU/L（妊娠或备孕者需更严格）。（四）β受体阻滞剂的应用适用于所有甲亢患者（无禁忌症时），可快速缓解心悸、手抖、焦虑等症状。常用药物为普萘洛尔（10-20mg，3-4次/日）或阿替洛尔（25-50mg，2次/日），哮喘患者可选选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mg，2次/日）。需注意：心动过缓（心率＜55次/分）、房室传导阻滞者禁用；妊娠患者需小剂量使用（避免长期大剂量导致胎儿发育受限）。五、特殊人群管理（一）妊娠合并甲亢1.诊断：妊娠早期（8-14周）因hCG升高（与TSH受体交叉反应）可出现“妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）”，表现为FT4轻度升高、TSH降低，伴恶心呕吐（妊娠剧吐），但TRAb阴性，通常孕20周后自行缓解。GD患者TRAb阳性，甲状腺肿大，需与GTT鉴别。2.治疗：-孕早期（1-12周）：首选PTU（MMI有致胎儿畸形风险，如鼻后孔闭锁、食管闭锁），剂量＜300mg/日（控制FT4在正常上限1.2倍以内，避免过度治疗导致胎儿甲减）。-孕中晚期（13-40周）：换用MMI（5-20mg/日），因PTU有肝毒性风险（发生率约0.1%）。-分娩后：恢复孕前ATD剂量，哺乳期可服用MMI（＜20mg/日，哺乳后立即服药，药物通过乳汁量＜婴儿需要量的0.1%）。-TRAb显著升高（＞3倍正常值）者需监测胎儿甲状腺功能（孕26-30周超声查胎儿甲状腺大小，脐血穿刺测TSH、FT4），预防胎儿甲亢（胎儿心动过速＞160次/分、甲状腺肿大）或甲减（胎儿心动过缓＜100次/分）。（二）儿童及青少年甲亢首选ATD治疗（疗程2-3年，复发率约50%），MMI为一线药物（起始剂量0.2-0.5mg/kg/日，最大20mg/日），需定期监测生长发育（身高、体重、骨龄）及甲状腺功能（每4-6周1次）。ATD治疗失败（复发＞2次）或甲状腺肿大明显（压迫症状）时可考虑131I（剂量需调整为2-3倍成人量，降低复发率）或手术（次全切除）。（三）老年甲亢多为淡漠型，常合并心血管疾病（房颤、心衰），治疗需兼顾安全性。ATD需小剂量起始（MMI5-10mg/日），避免粒细胞减少；131I治疗更适用（可降低心血管事件风险），但需评估甲减风险（老年患者对甲减耐受差，需密切监测TSH）；手术仅用于甲状腺肿大显著者（需评估心肺功能）。六、随访与监测1.治疗初期（ATD或131I后3个月内）：每2-4周监测FT3、FT4、TSH，调整ATD剂量或评估131I疗效；每1-2周查血常规（ATD治疗者），每4周查肝功能。2.维持期（ATD治疗6个月后）：每4-6周监测甲状腺功能，稳定后每3个月1次；TRAb阳性者需每6个月复查（转阴后可考虑停药）。3.长期随访（停药后或131I/术后）：每6-12个月监测甲状腺功能（TSH、FT4），警惕复发（GD停药后前2年复发率最高）或甲减（131I治疗后每年甲减发生率约5%）。4.并发症监测：TAO患者每3-6个月评估突眼度、视力、复视（眼科检查）；甲亢性心脏病患者定期查心电图、心脏超声（射血分数、左室大小）；骨质疏松者每年查骨密度（腰椎、髋部），予钙剂（1000-1200mg/日）及维生素D（800-1000IU/日）。七、并发症处理（一）甲状腺危象抢救原则：快速抑制甲状腺激素合成与释放，阻断外周转化，控制症状，支持治疗。1.抑制合成：PTU首剂600-1000mg（口服或鼻饲），后200-250mg，每6小时1次（MMI首剂60-100mg，后20mg，每6小时1次）。2.抑制释放：PTU起效1小时后予复方碘溶液（首剂30-60滴，后5-10滴，每6小时1次）或碘化钠1g/日（静脉滴注，持续24小时）。3.阻断外周T4→T3：普萘洛尔20-40mg，每6小时1次（哮喘者用艾司洛尔静脉注射）；氢化可的松100mg，每8小时1次（抑制激素释放及外周转化）。4.支持治疗：物理降温（冰袋、降温毯），避免阿司匹林（增加游离甲状腺激素水平）；补液（生理盐水或葡萄糖，纠正脱水及电解质紊乱）；控制诱因（如抗生素治疗感染）；严重者予血液净化（血浆置换或血液灌流）清除甲状腺