康复科诊疗指南

康复科诊疗指南康复医学是通过综合、协调地应用医学、教育、职业、社会等各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到或保持最佳功能水平，增强自立能力的学科。康复科诊疗需遵循“早期介入、功能导向、个性化方案、多学科协作”的核心原则，针对不同疾病阶段、功能障碍类型及患者个体特征制定系统性干预策略。以下从服务对象、评估流程、核心治疗技术、特殊人群管理及安全规范等方面展开具体阐述。一、康复科主要服务对象与常见功能障碍康复科服务对象涵盖因疾病、创伤或先天发育异常导致功能障碍的各类人群，主要包括以下几类：1.神经源性功能障碍：脑卒中（脑出血、脑梗死）、脑外伤、脊髓损伤（完全性/不完全性）、帕金森病、多发性硬化、周围神经损伤（如臂丛神经损伤、腓总神经损伤）等，常见功能障碍为运动功能障碍（偏瘫、截瘫、肌肉萎缩）、感觉异常（痛觉过敏、感觉缺失）、认知障碍（记忆减退、执行功能下降）、言语障碍（失语症、构音障碍）及吞咽障碍。2.骨科与运动系统损伤：骨折术后（如股骨颈骨折、桡骨远端骨折、脊柱骨折）、关节置换术后（全髋关节置换、全膝关节置换）、软组织损伤（肌腱断裂、韧带损伤）、运动损伤（半月板损伤、肩袖损伤）、慢性退行性疾病（骨关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症）等，核心问题为关节活动度受限、肌力下降、平衡与协调障碍、步态异常及慢性疼痛。3.心肺功能障碍：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病（心肌梗死后）、慢性心功能不全、肺切除术后、重症肺炎恢复期等，主要表现为呼吸困难、运动耐力下降、心肺耐力不足及呼吸模式异常。4.儿童发育相关障碍：脑性瘫痪（痉挛型、手足徐动型）、发育迟缓（运动发育、语言发育、智力发育）、脊髓性肌萎缩症（SMA）、先天性肌性斜颈等，重点关注运动功能发育落后、姿势异常、日常生活能力（ADL）受限及社会适应能力不足。5.慢性疼痛与代谢性疾病：慢性非癌性疼痛（如纤维肌痛综合征、带状疱疹后神经痛）、糖尿病周围神经病变、骨质疏松症相关疼痛及功能障碍等，需结合疼痛机制（神经病理性、伤害感受性）制定针对性干预方案。二、康复评估的标准化流程与核心工具康复评估是制定治疗方案的基础，需遵循“全面、动态、量化”原则，分阶段（初期、中期、末期）实施，重点评估功能障碍的性质、程度及对生活质量的影响。（一）初期评估（入院/首次就诊24-48小时内）目标是明确功能基线，识别主要问题，为制定短期目标提供依据。-神经功能评估：脑卒中后采用Fugl-Meyer量表（FMA）评估运动功能（上肢0-66分，下肢0-34分，总分越高功能越好）；改良Ashworth量表（MAS）评估肌张力（0-4级，0级为无肌张力增高，4级为肢体僵硬于屈曲或伸直位）；认知功能采用简易精神状态检查量表（MMSE，总分30分，≤26分提示认知障碍）；吞咽功能使用洼田饮水试验（1级：5秒内一饮而尽无呛咳；5级：多次呛咳不能饮完）。-运动功能评估：关节活动度（ROM）使用通用量角器测量，记录主动与被动活动范围；肌力评估采用徒手肌力检查（MMT，0-5级，5级为正常抗阻完成动作）；平衡功能使用Berg平衡量表（BBS，0-56分，≤40分提示有跌倒风险）；步态分析通过观察步长、步宽、支撑期比例或使用三维步态分析系统量化。-日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数（BI，0-100分，60分以上为轻度依赖，40-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖）或改良巴氏指数（MBI），重点评估进食、穿衣、如厕、转移等10项基本活动。-心肺功能评估：静息心率、血压、血氧饱和度（SpO₂）；6分钟步行试验（6MWT，COPD患者<350米提示重度功能障碍）；肺功能检查（FEV1/FVC<70%提示气流受限）；心功能分级采用NYHA分级（Ⅰ级：日常活动无不适；Ⅳ级：静息状态下也感呼吸困难）。（二）中期评估（治疗2-4周后）重点对比初期评估结果，分析干预效果，调整治疗方案。需关注功能改善速率（如FMA评分每周提升2-3分提示进展良好）、疼痛VAS评分（视觉模拟量表，0-10分，≤3分为轻度疼痛）变化及ADL能力提升幅度（如BI从30分提升至50分提示中度改善）。（三）末期评估（治疗结束前1周）总结整体疗效，明确残留问题，制定家庭康复计划。需评估功能独立性（使用功能独立性测量量表FIM，18-126分，越高独立性越强）、回归家庭/社会的能力（如是否可独立完成社区步行、上下楼梯）及长期康复目标（如3个月后能否恢复工作）。三、核心康复治疗技术与临床应用康复治疗需结合评估结果，以“功能重建”为导向，综合运用物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、传统康复及辅助技术等手段。（一）物理治疗（PT）1.运动疗法：-关节活动度训练：适用于术后关节粘连、僵硬患者。急性期以被动活动为主（治疗师辅助完成全范围运动，避免疼痛），亚急性期加入助力活动（患者主动发力+治疗师辅助），恢复期过渡至主动活动及抗阻训练（使用弹力带、哑铃）。例如，全膝关节置换术后3天内开始被动屈膝训练（CPM机辅助，起始角度0°-30°，每日增加10°-15°），2周内目标达到90°。-肌力训练：遵循“渐增阻力”原则。肌力0-1级时采用电刺激（NMES，波宽200-500μs，频率30-50Hz）诱发肌肉收缩；1-2级时进行减重训练（如水中运动、悬吊带辅助）；3级以上采用等张训练（重复10-15次/组，3组/日）；4-5级时进行等长训练（维持收缩5-10秒，重复10次）或功能性训练（如爬楼梯、搬运轻物）。-平衡与协调训练：从静态平衡（坐位/站立位保持30秒无晃动）到动态平衡（站立位抛接球、单腿站立），再到功能性平衡（行走中突然止步、绕过障碍物）。帕金森病患者可采用视觉提示（地面贴标志线）或听觉提示（节拍器）改善步幅过小问题。-步态训练：偏瘫患者重点纠正划圈步态（足下垂、膝过伸），通过踝足矫形器（AFO）固定踝关节，结合步态分解训练（摆动相伸髋、屈膝，支撑相伸膝）；截瘫患者使用助行器或轮椅转移训练，脊髓损伤T10平面以上者可尝试四点步态（助行器-左足-右足）。2.物理因子治疗：-电疗：低频电疗（如经皮神经电刺激TENS，频率1-100Hz，用于缓解神经病理性疼痛）；中频电疗（干扰电，频率4000±100Hz，促进局部血液循环）；高频电疗（超短波，无热量用于急性期炎症控制，微热量用于慢性期组织修复）。-光疗：红外线（波长760nm-400μm，改善局部血运）；紫外线（红斑量用于伤口感染控制）；激光（低强度激光LLLT，波长632.8nm，促进神经再生）。-热疗与冷疗：蜡疗（温度45-50℃，用于关节僵硬）；冰疗（0-10℃，急性期肿胀（如踝关节扭伤24小时内））。（二）作业治疗（OT）聚焦“功能性活动”，帮助患者恢复日常生活、工作及休闲能力。-日常生活活动（ADL）训练：针对进食（使用防洒碗、长柄勺）、穿衣（穿脱套头衫时先穿患侧）、如厕（安装扶手、升高坐便器）等场景进行模拟训练，必要时使用辅助器具（如穿衣钩、取物器）。-工具性日常生活活动（IADL）训练：包括购物、做饭、使用交通工具等，适用于恢复期患者。例如，脑卒中后患者可通过角色扮演练习超市购物（识别物品、计算价格），逐步过渡到独立完成。-职业康复：针对需要重返工作岗位的患者，评估工作需求（如体力劳动需肌力≥4级，办公室工作需手功能精细度），进行模拟工作训练（如打字、搬运轻物），必要时建议工作环境改造（调整桌椅高度、使用ergonomic鼠标）。（三）言语治疗（ST）-失语症治疗：Broca失语（表达障碍）采用语音提示法（如说“你…好”时提示首字）；Wernicke失语（理解障碍）通过图片与实物配对训练；传导性失语（复述困难）进行复述-扩展训练（复述短句后扩展为长句）。-吞咽障碍治疗：间接训练包括空吞咽训练（无食物时做吞咽动作）、门德尔松手法（吞咽时上提喉结并保持3秒）；直接训练采用增稠食物（从稀液体→浓液体→软食→固体），调整进食姿势（头部前屈30°减少误吸风险）。-构音障碍治疗：针对唇舌运动障碍，进行吹气球（改善唇闭合）、舌尖抵颊（增强舌灵活性）训练；发声障碍者通过呼吸训练（腹式呼吸、数数字延长呼气）改善音质。（四）传统康复技术-针灸：脑卒中后偏瘫取患侧肩髃、曲池、手三里、足三里、解溪；周围神经损伤取局部腧穴（如腕管综合征取大陵、内关），采用平补平泻法，留针20-30分钟。-推拿：骨科术后粘连采用㨰法、揉法放松肌肉，弹拨法松解肌腱粘连（注意避开手术切口）；颈椎病采用轻柔的颈椎拔伸法（牵引力5-10kg），避免暴力旋转。-中药外用：骨折后期肿胀未消可选用活血止痛散（当归、川芎、红花等）熏洗，每日1次，每次20分钟；慢性关节痛用温经通络膏（制川乌、制草乌、透骨草）外敷。四、特殊人群康复管理要点（一）儿童康复儿童处于生长发育关键期，康复需遵循“发育神经学”原则，注重游戏化、家庭参与。-脑性瘫痪：痉挛型以降低肌张力为主（Bobath手法抑制异常姿势，配合水疗缓解肌紧张）；手足徐动型重点改善协调能力（平衡板游戏、捏橡皮泥）。需定期评估发育商（DQ），1岁内每月评估1次，1-3岁每2-3个月评估1次。-发育迟缓：运动发育落后者通过俯卧抬头（3月龄）、独坐（6月龄）、爬行（8月龄）阶梯式训练；语言发育落后者采用多感官刺激（听音乐、看绘本），鼓励模仿发音（从单音节“爸”“妈”开始）。（二）老年康复老年人常合并多种慢性病（高血压、糖尿病、认知障碍），康复需“安全优先、循序渐进”。-跌倒预防：评估跌倒风险（Morse跌倒量表，≥45分为高风险），针对性训练（平衡垫上站立、侧方跨步），环境改造（移除门槛、安装夜灯）。-认知功能训练：轻度认知障碍（MCI）患者进行记忆训练（图片记忆、数字复述）、执行功能训练（拼图、分类游戏），结合有氧运动（每周3次30分钟快走）延缓衰退。（三）重症康复ICU获得性衰弱（ICU-AW）患者需早期介入（生命体征平稳后24-48小时），从被动关节活动开始，逐步过渡到床旁坐起、站立。机械通气患者进行呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸），每日脱机试验（T管试验≤30分钟）。五、康复治疗的安全规范与质量控制1.风险评估与预防：治疗前需评估心血管风险（如静息心率>100次/分、收缩压>160mmHg暂停剧烈运动）、关节稳定性（骨折未愈合时避免负重）、皮肤完整性（压疮患者避免长时间坐位）。治疗中监测生命体征（心率、血压、SpO₂），出现头晕、胸痛、呼吸困难立即停止。2.多学科团队协作：康复医师负责制定方案、调整药物（如痉挛患者使用巴氯芬）；治疗师（PT/OT/ST）执行具体训练；护士指导体位管理（如偏瘫患者良肢位摆放）；心理医师干预焦虑/抑郁（PHQ-9量表评分≥10分需介入）；家属参与教育（每周1次家庭康复指导，示范关节活动、转移技巧）。3.疗效记录与反馈：使用康复治疗记录单，详细记录每日治疗内容（如“PT：关节活动度训练（髋/膝）20分钟，肌力训练（股四头肌）3组×10次”）、患者反应（“训练