康复医学科诊疗指南

康复医学科诊疗指南康复医学以恢复患者功能障碍、提高生活质量为核心目标，其诊疗过程需遵循循证医学原则，结合个体化评估与多学科协作，涵盖功能障碍筛查、临床诊断、康复治疗及疗效评价全流程。以下从功能评估、常见疾病康复策略、核心治疗技术、特殊人群管理及质量控制等方面系统阐述康复医学科诊疗规范。一、功能评估体系功能评估是康复诊疗的基础，需基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）框架，从身体功能与结构、活动能力、参与社会三个维度全面分析。评估应在患者入院24小时内启动，贯穿治疗全程，动态调整方案。（一）身体功能与结构评估1.运动功能：采用徒手肌力评定（MMT）量化0-5级肌力，重点评估核心肌群、肢体近端肌力；关节活动度（ROM）测量需使用量角器，记录主动与被动活动范围，注意区分疼痛性受限与机械性受限；平衡功能通过Berg平衡量表（0-56分）或功能性前伸测试（FRT）评估，跌倒风险高者需结合Tinetti量表。2.感觉功能：浅感觉检查包括痛觉（棉签轻刺）、温度觉（冷/热水管）、触觉（棉絮轻触）；深感觉重点测试位置觉（被动活动肢体后患者复述位置）、振动觉（128Hz音叉置于骨突处）；复合感觉评估两点辨别觉（卡尺测量最小分辨距离）、实体觉（闭眼触摸物品识别）。3.心肺功能：静息状态下监测心率、呼吸频率、血氧饱和度；运动耐力采用6分钟步行试验（6MWT），记录步行距离及终点心率、血氧变化；心肺储备功能可通过递增负荷运动试验（CPET）评估最大摄氧量（VO₂max）。（二）活动与参与能力评估1.日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数（0-100分）评估进食、穿衣、如厕等10项基本ADL，评分＜60分提示需长期照护；功能独立性量表（FIM）涵盖自理、括约肌控制、转移等6大项，更适用于神经损伤患者的全面功能评价。2.社会参与能力：采用功能活动问卷（FAQ）评估购物、管理财务等复杂社会活动能力；世界卫生组织残疾评定量表（WHODAS2.0）从认知、行动、自我照顾等6个领域量化社会参与受限程度，得分越高提示社会功能障碍越严重。（三）心理与认知评估1.心理状态：抑郁症状采用PHQ-9量表（9项患者健康问卷），≥10分提示中重度抑郁；焦虑症状通过GAD-7量表（7项广泛性焦虑量表）评估，≥10分需心理干预。2.认知功能：简易精神状态检查（MMSE）筛查轻度认知障碍，＜24分提示异常；蒙特利尔认知评估（MoCA）侧重执行功能、视空间能力，对轻度认知损伤更敏感；失语症患者需通过波士顿诊断性失语检查（BDAE）明确类型（如Broca失语、Wernicke失语）。二、常见疾病康复策略（一）神经源性疾病康复1.脑卒中-急性期（发病2周内）：以预防并发症、维持功能位为主。良肢位摆放需避免肩关节半脱位（软枕支撑前肩）、足下垂（踝背屈90°）；早期介入被动关节活动（每日2次，每个关节活动10-15次），重点活动肩、髋、踝等易挛缩关节；吞咽障碍者需行洼田饮水试验，≥3级（饮水呛咳）需鼻饲或经口摄食训练（冰刺激、门德尔松手法）。-恢复期（2周至6个月）：以功能重建为核心。运动功能采用强制性使用运动疗法（CIMT），限制健侧肢体使用，每日训练6小时以上；平衡训练从坐位平衡（Ⅰ级：静态→Ⅱ级：动态）过渡到立位平衡（扶持→独立）；步行训练遵循“减重步态训练→平行杠内步行→助行器步行→独立步行”流程，需纠正划圈步态（重点训练髋伸展、踝背屈）。-后遗症期（6个月后）：侧重功能代偿与环境改造。手功能障碍者配置分指板、抓握辅助具；步行困难者使用四脚拐或轮椅，家庭环境需改造（加装扶手、防滑地面）；认知障碍者通过认知训练软件（如RehaCom）进行记忆、计算、执行功能训练。2.脊髓损伤（SCI）-完全性损伤（ASIAA级）：颈髓损伤（C4以上）需机械通气支持，重点预防肺部感染（叩背排痰每2小时1次）、压疮（气垫床+2小时翻身）；胸腰段损伤（T10以下）需进行膀胱训练（定时夹闭尿管，每3-4小时开放），目标建立反射性膀胱（叩击下腹部诱发排尿）。-不完全性损伤（ASIAB-D级）：运动功能训练以残存肌力强化为主（如C5损伤患者训练三角肌、肱二头肌），结合减重步态训练（早期使用减重装置，逐步降低减重比例）；感觉异常者采用经皮电神经刺激（TENS）缓解神经痛（频率100Hz，脉宽200μs）。（二）骨科术后康复1.全膝关节置换术（TKA）-术后0-2周：控制肿胀（冰敷每次20分钟，每日3次）、维持ROM（目标术后7天屈膝≥90°）。股四头肌等长收缩（每次5秒，10次/组，3组/日）预防肌肉萎缩；CPM机辅助训练（起始角度0°-30°，每日增加10°，至90°后维持）。-术后3-6周：强化肌力与平衡。静蹲训练（靠墙下蹲至膝90°，保持30秒，5次/组）增强股四头肌；单腿站立训练（从扶持→独立，每次30秒，3组/日）改善本体感觉。-术后3个月：逐步恢复日常活动。上下楼梯训练（健腿先上、患腿先下）；平地步行速度目标≥60米/分钟；避免深蹲、爬山等过度屈膝动作（屈膝＜120°）。2.骨折术后（以桡骨远端骨折为例）-石膏固定期（术后0-4周）：手指主动屈伸训练（握拳→伸指，10次/组，5组/日）预防关节僵硬；肩、肘关节全范围活动（前屈、外展至90°）避免废用性萎缩。-拆除石膏后（4-8周）：腕关节ROM训练（掌屈、背伸、桡偏、尺偏，每个方向维持5秒，10次/组）；握力训练使用握力球（从软质→硬质，每日3组，每组15次）。-8周后：功能性训练。持物训练（从500g→2kg，逐步增加重量）；日常活动模拟（拧毛巾、开门），注意避免暴力扭转。（三）心肺疾病康复慢性阻塞性肺疾病（COPD）-稳定期：呼吸训练以腹式呼吸（鼻吸口呼，吸呼比1:2-3，每次10分钟，3次/日）和缩唇呼吸（呼气时口唇缩成吹哨状）为主；运动训练采用低强度持续训练（60%最大心率，步行或踏车，每次20-30分钟，5次/周）；营养支持需保证热量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（合并呼吸衰竭者限制碳水化合物比例）。-急性加重期：病情稳定48小时后介入康复。床上呼吸训练（侧卧位→半卧位→坐位）；肢体被动活动（每日2次，预防深静脉血栓）；氧疗需维持SpO₂88%-92%（避免高浓度氧抑制呼吸）。三、核心治疗技术规范（一）物理治疗（PT）1.运动疗法：主动运动适用于肌力≥3级患者，需遵循“近端稳定→远端控制”原则（如先训练躯干核心，再训练肢体精细动作）；抗阻运动采用渐进式负荷（初始负荷为1RM的50%，每2周增加10%）；牵伸治疗需持续30秒/次，重复3-5次，避免弹震式牵伸（易致肌肉损伤）。2.物理因子治疗：低频电刺激（如功能性电刺激FES）用于神经源性肌力下降，参数设置：频率30-50Hz，脉宽200-400μs，强度以引起可见肌肉收缩为准；超声波治疗（连续模式，0.8-1.2W/cm²）适用于软组织炎症（如肌腱炎），需避开骨突部位（易致骨膜损伤）。（二）作业治疗（OT）1.日常生活活动训练（ADL训练）：采用任务分析法分解动作（如穿脱上衣：识别前后→套头→提袖），逐步增加难度（从辅助→独立）；辅助器具选择需符合人体工学（如长柄鞋拔减少弯腰）。2.职业康复训练：针对工作需求设计模拟任务（如办公室职员训练键盘输入速度，建筑工人训练搬运技巧），结合工作环境改造（调整桌椅高度、使用省力工具）。（三）言语治疗（ST）1.失语症训练：Broca失语（表达障碍）以短句训练为主（从单词→短语→简单句）；Wernicke失语（理解障碍）采用视觉提示（图片匹配）结合听觉刺激；命名性失语通过分类命名（如“水果类：苹果、香蕉”）强化记忆。2.构音障碍训练：舌肌训练使用压舌板抗阻（舌尖抵上颚维持10秒）；唇肌训练通过吹蜡烛（从近距离→远距离）增强圆唇力量；腭咽闭合不全者采用冰刺激软腭（棉签蘸冰水轻触，每日3次）。四、特殊人群康复管理（一）老年康复老年人常合并多种慢性病（如高血压、糖尿病），康复目标以“功能维持”为主。评估需关注跌倒风险（Morse跌倒量表≥45分需防跌倒措施）、营养状态（微型营养评估MNA＜17分提示营养不良）；训练强度需个体化（心率不超过170-年龄），避免过度疲劳；心理支持重点缓解“失能恐惧”，鼓励家庭参与（如家属学习辅助转移技巧）。（二）儿童康复（以脑瘫为例）遵循“早期干预”原则（6个月内开始效果最佳）。运动训练需结合发育里程碑（3个月抬头→6个月坐→12个月站），使用Vojta疗法（反射性翻身、反射性匍匐）促进正常运动模式；感觉统合训练通过平衡木、触觉球刺激前庭觉、本体觉；家长培训是关键（每日家庭训练≥2小时），需制定分阶段目标（如3个月内独坐，6个月内扶站）。（三）重症康复在生命体征稳定（心率＜120次/分，收缩压90-160mmHg，SpO₂≥90%）后24-48小时介入。早期活动从床上被动关节活动→坐床边→站立（使用起立床，每日30分钟，逐步增加角度至90°）；呼吸支持患者采用“呼吸训练+肢体活动”同步进行（如吸气时举手，呼气时放下）；镇静药物需最小化（RASS评分-2至0分），避免影响意识状态。五、质量控制与疗效评价康复治疗需建立质量控制标准，定期进行疗效评价（每周1次阶段评估，每月1次全面评估）。疗效评价指标包括：-功能指标：ADL评分提高≥10分（Barthel指数）、6MWT距离增加≥50米；-结构指标：关节ROM增加≥15°、肌力提高≥1级（MMT）；-参与指标：重返工作/学习率、社区活动参与频率；-安全指标：