住院发票协议书

住院发票协议书甲方（发票提供方）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（发票接收方）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方因[具体住院事由]在[医院名称]住院治疗，甲方为乙方此次住院治疗实际支付了相关费用，并取得了住院发票。现甲乙双方经友好协商，就住院发票的相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方提供的住院发票涵盖乙方在[住院起止日期]期间于[医院名称]住院治疗所产生的全部费用发票，发票内容包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费等各项费用明细，发票金额总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。2.该住院发票为正规税务发票，具备合法有效的税务监制章及医院财务专用章，可作为乙方此次住院费用报销及相关权益证明的有效凭证。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方按照本协议约定使用住院发票，并在乙方违反协议约定时，采取相应措施维护自身权益。甲方有权在法律允许的范围内，对住院发票的相关信息进行查询和核实。2.义务甲方应向乙方提供真实、完整、有效的住院发票原件及相关费用明细清单，确保发票信息与乙方实际住院费用情况相符。甲方应妥善保管住院发票及相关资料，不得擅自篡改、伪造或丢失发票，如因甲方原因导致发票遗失或损坏，应协助乙方采取合法措施进行补救。甲方应按照乙方要求，配合乙方办理与住院发票相关的报销、理赔等手续，提供必要的证明文件和协助。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权依据本协议约定，合法使用甲方提供的住院发票进行费用报销、保险理赔等相关事宜。乙方有权要求甲方按照协议约定提供发票及相关协助服务。2.义务乙方应按照本协议约定的用途使用住院发票，不得将发票用于非法目的或违反法律法规及相关政策规定的行为。乙方应妥善保管住院发票，不得擅自转让、出售、涂改发票，如因乙方原因导致发票遗失、损坏或被他人冒用，乙方应承担由此产生的全部法律责任和经济损失。乙方应在使用住院发票进行报销、理赔等事宜后，及时向甲方反馈相关情况，并按照协议约定支付相应的费用或提供其他补偿。三、费用及支付方式1.经双方协商一致，乙方应向甲方支付因提供住院发票而产生的费用，费用金额为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用涵盖甲方为获取、保管及协助乙方使用住院发票所付出的成本及合理收益。2.支付方式：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他敏感信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供真实、完整、有效的住院发票或协助乙方办理相关手续，导致乙方无法正常进行费用报销、保险理赔等事宜，甲方应承担乙方因此遭受的全部经济损失，并按照发票金额的[X%]向乙方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定使用住院发票或支付相关费用，擅自转让、出售、涂改发票或因乙方原因导致发票遗失、损坏或被他人冒用，乙方应承担由此产生的全部法律责任和经济损失，并按照发票金额的[X%]向甲方支付违约金。如乙方的违约行为给甲方造成其他损失的，乙方还应负责赔偿甲方的全部损失。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份