放射科疑难病例分析、讨论记录

放射科疑难病例分析、讨论记录病例基本信息患者，男性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸痛3月余”入院。患者于3个月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴有少量白色黏痰，不易咳出。同时，感右侧胸部隐痛，疼痛程度较轻，无放射痛，活动后略有加重。无发热、咯血、呼吸困难等不适。自行服用止咳药物（具体不详），症状无明显缓解。近1周来，咳嗽、咳痰症状略有加重，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史30年，20支/天，已戒烟1年。饮酒史20年，少量饮酒。体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，右肺中叶可闻及少量细湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。实验室检查血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。C反应蛋白10mg/L，降钙素原0.05ng/ml。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原15-3（CA15-3）、糖类抗原19-9（CA19-9）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均在正常范围内。结核菌素试验（PPD）：阴性。痰涂片找抗酸杆菌：阴性，痰培养未见致病菌生长。影像学检查胸部X线正位片显示右肺中叶可见片状模糊阴影，密度不均匀，边缘不清。侧位片可见右肺中叶区域密度增高影。胸部CT平扫右肺中叶见一不规则形软组织密度影，大小约3.5cm×3.0cm，边界不清，呈分叶状，有短毛刺，密度不均匀，可见小空洞形成，增强扫描后病灶呈不均匀强化，CT值升高约20Hu。纵隔内可见多个肿大淋巴结，短径约0.5-1.0cm。双侧胸腔未见积液。初步诊断及分析根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查，初步诊断考虑右肺中叶占位性病变，性质待查，可能的诊断有：1.肺癌：患者为中老年男性，有长期吸烟史，咳嗽、咳痰伴胸痛症状持续不缓解。胸部CT显示右肺中叶不规则形软组织密度影，有分叶、短毛刺等恶性肿瘤的征象，纵隔内可见肿大淋巴结，故肺癌的可能性较大。但肿瘤标志物均正常，给诊断带来一定的困难。2.肺炎：患者有咳嗽、咳痰症状，右肺中叶可闻及细湿啰音，胸部X线及CT显示右肺中叶片状阴影。但患者血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标无明显升高，且抗感染治疗效果不佳，不太支持单纯肺炎的诊断。3.肺结核：虽然患者无低热、盗汗、乏力等典型的结核中毒症状，PPD试验阴性，痰涂片找抗酸杆菌阴性，但肺部病变有空洞形成，仍不能完全排除肺结核的可能。进一步检查及结果为了明确诊断，进一步进行了以下检查：1.PET-CT检查：右肺中叶病灶呈高代谢，SUVmax约6.5，纵隔内肿大淋巴结部分呈高代谢，SUVmax约3.5。提示右肺中叶病灶及部分纵隔淋巴结为恶性病变可能性大。2.支气管镜检查：镜下见右中间支气管开口黏膜充血、水肿，右中叶支气管开口狭窄，可见新生物堵塞部分管腔，取组织送病理检查。病理结果回报为：（右中叶支气管）低分化腺癌。3.基因检测：检测结果显示患者存在表皮生长因子受体（EGFR）基因突变，19外显子缺失突变。病例讨论诊断思路的分析在这个病例中，患者以咳嗽、咳痰伴胸痛为主要表现，胸部影像学发现右肺中叶占位性病变。最初诊断时，肺癌、肺炎、肺结核等疾病都在考虑范围内。通过对各项检查结果的综合分析，逐步缩小了诊断范围。肿瘤标志物虽然在肺癌的诊断中有一定的参考价值，但部分肺癌患者肿瘤标志物可以正常，因此不能单纯依靠肿瘤标志物来排除肺癌的诊断。PET-CT检查对于判断肺部占位性病变的良恶性有重要价值，高代谢的病灶提示恶性可能性大，但也有一定的假阳性和假阴性。支气管镜检查及病理活检是确诊肺癌的金标准，通过获取病变组织进行病理检查，最终明确了诊断为低分化腺癌。治疗方案的选择根据患者的诊断及基因检测结果，目前可选择的治疗方案有：1.手术治疗：如果患者身体状况能够耐受手术，手术切除肿瘤是首选的治疗方法。但考虑到患者右肺中叶肿瘤有纵隔淋巴结转移，手术范围可能较大，术后复发的风险也相对较高。2.靶向治疗：患者存在EGFR19外显子缺失突变，适合使用EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）进行靶向治疗。靶向治疗具有疗效高、副作用小的优点，可以作为该患者的一线治疗方案。3.化疗：对于不能手术或靶向治疗耐药的患者，化疗是常用的治疗方法。但化疗的副作用相对较大，可能会影响患者的生活质量。综合考虑患者的年龄、身体状况及基因检测结果，最终决定给予患者口服吉非替尼进行靶向治疗。治疗效果及随访患者开始服用吉非替尼治疗后，咳嗽、咳痰症状逐渐减轻，胸痛症状缓解。治疗1个月后复查胸部CT，显示右肺中叶病灶较前缩小，纵隔内肿大淋巴结也有一定程度的减小。治疗过程中，患者仅出现轻度的皮疹和腹泻等不良反应，经对症处理后症状缓解。目前患者仍在继续接受靶向治疗，定期进行复查。通过影像学检查和肿瘤标志物检测来评估治疗效果，根据病情变化及时调整治疗方案。经验教训1.对于肺部占位性病变的患者，不能仅仅依靠单一的检查结果来诊断，需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面的信息。即使肿瘤标志物正常，也不能排除肺癌的可能。2.PET-CT检查虽然对判断肺部占位的良恶性有重要帮助，但不能作为确诊的依据，最终确诊仍需要依靠病理检查。3.基因检测对于肺癌患者的治疗方案选择具有重要指导意义，在确诊肺癌后，应尽早进行基因检测，以便为患者选择更合适的治疗方法。4.在治疗过程中，要密切关注患者的治疗反应和不良反应，及时调整治疗方案，提高患者的生活质量和治疗效果。相关知识拓展肺癌的影像学表现肺癌在影像学上有多种表现，不同类型的肺癌其影像学特点也有所不同。-中央型肺癌：主要表现为肺门肿块，可伴有支气管狭窄或阻塞，引起阻塞性肺炎、肺不张等改变。胸部CT增强扫描可见肿块呈不均匀强化，有时可见支气管壁增厚、管腔狭窄等表现。-周围型肺癌：多表现为肺部结节或肿块，边缘多不规则，有分叶、短毛刺、棘状突起等征象，部分肿块内可见空泡征、支气管充气征等。增强扫描后肿块呈强化表现，强化程度因肿瘤的血供情况而异。-细支气管肺泡癌：影像学表现多样，可表现为孤立性结节、多发结节或片状浸润影。部分患者可出现磨玻璃样阴影，边界不清，密度不均匀。肺癌的治疗进展近年来，肺癌的治疗取得了很大的进展，除了传统的手术、化疗、放疗外，靶向治疗和免疫治疗成为肺癌治疗的新热点。-靶向治疗：针对肺癌细胞特定的分子靶点进行治疗，具有疗效高、副作用小的优点。目前常用的靶向治疗药物包括EGFR-TKI、ALK抑制剂、ROS1抑制剂等。对于存在相应靶点基因突变的患者，靶向治疗可以显著提高患者的生存期和生活质量。-免疫治疗：通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等在肺癌治疗中显示出良好的疗效，尤其是对于晚期非小细胞肺癌患者。免疫治疗与化疗、靶向治疗等联合应用，有望进一步提高肺癌的治疗效果。总结本病例是一个较为典型的右肺中叶低分化腺癌病例。通过对患者的临床表现、实验室检查、影像学检查等多方面信息的综合分析，最终明确了诊断。基因检测为患者选择了合适的靶向治疗方案，治疗效果良好。在临床工作中，对于肺部占位性病变的患者，要全面、细致地进行评估，合理选择检查方法，以提高诊断的准确性，为患者制定个体化的治疗方案，提高患者的生存率和生