2025年慢性病患者健康管理服务培训考核试题及答案

2025年慢性病患者健康管理服务培训考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.对高血压合并糖尿病患者进行随访时，首要评估指标是（）A.腰围B.糖化血红蛋白C.尿微量白蛋白D.踝臂指数答案：B2.国家基层高血压管理指南推荐，65岁以上老年人降压目标值应低于（）A.140/90mmHgB.150/90mmHgC.130/80mmHgD.收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHg答案：D3.下列关于血脂异常患者生活方式干预的表述，错误的是（）A.每日烹调油≤25gB.建议每周≥150min中等强度有氧运动C.反式脂肪酸摄入可放宽至＜2%总能量D.体重减轻5%–10%可显著降低LDL-C答案：C4.对稳定期COPD患者进行呼吸训练时，最优先推荐（）A.缩唇呼吸B.腹式呼吸C.深呼吸器训练D.胸廓扩张运动答案：A5.糖尿病足Wagner分级中，出现深部溃疡伴骨髓炎属于（）A.1级B.2级C.3级D.4级答案：C6.基层医疗机构对冠心病患者进行年度评估时，必须检查的项目是（）A.冠脉CTAB.运动平板试验C.血脂、血糖、心电图D.心肌核素显像答案：C7.慢性肾病（CKD）3期患者蛋白质摄入推荐量为（）A.0.6g·kg⁻¹·d⁻¹B.0.8g·kg⁻¹·d⁻¹C.1.0g·kg⁻¹·d⁻¹D.1.2g·kg⁻¹·d⁻¹答案：B8.对合并抑郁的慢性疼痛患者，首选的非药物干预是（）A.认知行为治疗B.针灸C.冥想D.音乐疗法答案：A9.老年高血压患者清晨收缩压骤升≥20mmHg，首先考虑（）A.白大衣高血压B.夜间饮水过多C.晨峰现象D.药物剂量不足答案：C10.下列哪项不是国家基本公共卫生服务规范第三版中2型糖尿病患者随访的必检项（）A.空腹血糖B.足背动脉搏动C.糖化血红蛋白D.血压答案：C11.对肥胖型2型糖尿病患者，首选的降糖药物为（）A.格列美脲B.胰岛素C.二甲双胍D.阿卡波糖答案：C12.慢性心衰患者钠盐摄入每日应低于（）A.3gB.5gC.6gD.2g答案：A13.脑卒中后偏瘫患者居家康复，预防肩手综合征最关键的措施是（）A.冷敷B.肩吊带固定C.被动关节活动D.抬高患肢答案：C14.下列关于痛风患者饮食的表述，正确的是（）A.可适量饮用啤酒B.每日嘌呤摄入＜600mgC.果糖饮料不限量D.红肉可用豆制品完全替代答案：B15.对慢性病患者进行个体化健康教育时，行为改变理论最常用的是（）A.健康信念模型B.阶段变化模型C.社会认知理论D.格林模式答案：B16.老年2型糖尿病患者，HbA1c控制目标可放宽至（）A.≤6.5%B.≤7.0%C.≤7.5%D.≤8.0%答案：D17.慢性阻塞性肺疾病患者长期氧疗指征中，静息状态下动脉血氧分压应低于（）A.60mmHgB.65mmHgC.55mmHgD.70mmHg答案：C18.高血压合并房颤患者，首选降压药物为（）A.氨氯地平B.缬沙坦C.美托洛尔D.氢氯噻嗪答案：C19.对血脂异常患者，他汀治疗4周后复查指标首选（）A.TGB.HDL-CC.LDL-CD.TC答案：C20.慢性病患者自我管理小组活动，建议每组人数控制在（）A.5–8人B.8–12人C.12–15人D.15–20人答案：B21.下列关于老年骨质疏松患者运动处方的表述，正确的是（）A.避免任何形式负重运动B.每周≥3次抗阻训练C.太极拳强度不足，可忽略D.平衡训练仅适用于康复后期答案：B22.对糖尿病视网膜病变患者，建议筛查周期为（）A.每年1次B.每2年1次C.每3年1次D.每5年1次答案：A23.慢性病患者健康管理档案中，必须动态更新的核心内容是（）A.家族史B.随访记录表C.初诊血压D.文化程度答案：B24.下列关于高血压患者限酒表述，正确的是（）A.白酒≤100ml/dB.葡萄酒≤150ml/dC.啤酒≤500ml/dD.男性酒精摄入≤25g/d答案：D25.对慢性病患者进行运动风险分层，首要评估依据是（）A.年龄B.运动习惯C.既往病史与症状D.体重指数答案：C26.慢性肾病4期患者，不宜使用的口服降糖药是（）A.利格列汀B.格列喹酮C.二甲双胍D.瑞格列奈答案：C27.冠心病患者二级预防中，抗血小板治疗首选（）A.氯吡格雷单药B.阿司匹林单药C.双联抗血小板D.华法林答案：B28.下列关于慢性疼痛患者阿片类药物使用的表述，错误的是（）A.起始小剂量B.定期评估疼痛与功能C.可长期无条件使用D.预防便秘答案：C29.对慢性病患者进行饮食盐评估，1g食盐相当于钠（）A.100mgB.200mgC.300mgD.400mg答案：D30.基层医生对高血压患者进行年度肾功能评估，首选指标是（）A.血尿素氮B.血肌酐C.尿蛋白D.eGFR答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列属于国家基本公共卫生服务慢性病管理范畴的疾病有（）A.高血压B.2型糖尿病C.类风湿关节炎D.重性精神疾病E.COPD答案：ABD32.对高血压合并糖尿病患者进行个体化运动处方制定，需考虑（）A.血糖波动B.并发症C.认知功能D.药物相互作用E.运动喜好答案：ABCDE33.慢性心衰患者出院后随访重点包括（）A.体重变化B.踝部水肿C.夜间阵发性呼吸困难D.血压心率E.电解质答案：ABCDE34.下列关于糖尿病患者足部自我检查的描述，正确的是（）A.每日观察颜色B.用镜子查看足底C.检查趾缝D.触摸足背动脉E.发现水泡立即挑破答案：ABCD35.老年人多重用药评估工具包括（）A.Beers标准B.STOPP/STARTC.Morisky问卷D.药物重整E.MAQ答案：ABD36.下列属于慢性阻塞性肺疾病急性加重诱因的有（）A.空气污染B.上呼吸道感染C.停用吸入药物D.高流量吸氧E.寒冷刺激答案：ABCDE37.对慢性病患者进行戒烟干预，5A模式包括（）A.AskB.AdviseC.AssessD.AssistE.Arrange答案：ABCDE38.下列关于老年高血压清晨血压管理的措施，正确的是（）A.睡前服用长效CCBB.晨起立即服用降压药C.测量晨起1h内血压D.避免夜间利尿剂E.记录24h动态血压答案：ACE39.慢性病患者心理健康筛查量表常用（）A.PHQ-9B.GAD-7C.HADSD.MMSEE.SDS答案：ABCE40.下列关于慢性病患者家庭访视注意事项，正确的是（）A.提前预约B.携带访视包C.记录家庭环境D.尊重隐私E.访视后及时归档答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.慢性病患者健康管理档案可存放于医生个人移动硬盘，无需加密。答案：×42.对高血压合并前列腺增生患者，α受体阻滞剂可作为一线降压选择之一。答案：√43.糖尿病患者空腹血糖≥7.0mmol/L即可诊断，无需复查。答案：×44.慢性肾病3期患者可安全使用双胍类降糖药。答案：×45.老年人血压昼夜节律消失提示靶器官损害风险增加。答案：√46.对慢性病患者进行健康教育时，使用方言会降低信息传递效率。答案：×47.慢性病患者运动前进行心电图筛查属于二级预防。答案：√48.痛风急性期可开始降尿酸药物以快速控制症状。答案：×49.慢性病患者自我管理小组必须由全科医生担任组长。答案：×50.对慢性病患者进行年度体检时，必须检查口腔。答案：√四、填空题（每空1分，共20分）51.高血压合并糖尿病患者的降压目标，一般推荐收缩压＜________mmHg，舒张压＜________mmHg。答案：130，8052.慢性病患者健康管理随访表中，生活方式指导包括________、________、________、________四项。答案：戒烟、限酒、运动、饮食53.2型糖尿病患者HbA1c每降低1%，微血管并发症风险下降约________%。答案：3754.COPD患者吸入糖皮质激素的明确指征是________≥2次/年或________≥1次住院。答案：急性加重，因急性加重55.慢性肾病分期依据________和________两项指标。答案：eGFR，尿白蛋白56.老年人用药遵循的“小剂量起始、________、________、________”原则。答案：缓慢增量、密切监测、及时停药57.冠心病患者二级预防中，LDL-C目标值应＜________mmol/L；若合并极高危，应＜________mmol/L。答案：1.8，1.458.慢性疼痛患者生物—心理—社会评估中，生物维度重点评估________、________、________。答案：疼痛强度、疼痛性质、功能影响59.慢性病患者运动处方FITT原则中，F指________，I指________，T指________，T指________。答案：Frequency，Intensity，Time，Type60.糖尿病足Wagner0级指________，但存在________风险。答案：无溃疡，高危五、简答题（每题6分，共30分）61.简述慢性病患者个体化健康教育五步法。答案：第一步“评估”：收集患者知识、信念、行为、文化背景；第二步“诊断”：明确患者健康素养缺陷与行为问题；第三步“计划”：设定SMART目标，选择教育方法与工具；第四步“实施”：采用互动式教学、演示、回教等方式；第五步“评价”：短期评价知识掌握，中期评价行为改变，长期评价临床指标。62.列举慢性病患者运动禁忌证并给出处理原则。答案：禁忌证：急性心肌梗死7天内、不稳定心绞痛、未控制心律失常、急性心肌炎、严重主动脉瓣狭窄、急性肺栓塞、未控制高血压＞180/110mmHg、急性代谢紊乱如酮症酸中毒、严重视网膜出血。处理原则：立即暂停运动，转诊上级医院评估，待病情稳定后由康复医师重新进行运动风险评估并制定分级运动方案。63.简述慢性病患者药物依从性提高的社区干预策略。答案：①建立用药清单：使用标准化用药卡片；②药物重整：每季度由药师核对适应证、剂量、相互作用；③智能提醒：利用手机APP或电话语音提醒；④包装简化：采用分药盒、缓控释制剂；⑤经济支持：协助办理医保特殊门诊；⑥家属教育：培训主要照护者；⑦定期反馈：将用药依从性与血压血糖一起公示，形成正向激励。64.慢性病患者心理健康促进的社区综合干预要点。答案：①筛查：使用PHQ-9、GAD-7量表，每半年一次；②分级：轻度由社区心理师团体辅导，中重度转介专科；③培训：对家庭医生进行动机访谈与认知行为治疗短训；④环境：建立慢病心理支持微信群，每周在线答疑；⑤活动：组织“健心操”、园艺治疗、正念冥想小组；⑥评估：使用幸福感指数量表进行年度效果评价。65.慢性病患者居家跌倒风险评估及干预措施。答案：评估：①使用Tinetti量表；②询问过去一年跌倒史；③检查视力、足踝力量、步态；④评估药物如利尿剂、镇静药；⑤评估居家环境照明、地面防滑、扶手。干预：①平衡训练：太极、站立平衡操；②肌力训练：弹力带抗阻每周3次；③药物调整：停用或减量镇静药；④环境改造：加装夜灯、防滑垫、浴室扶手；⑤教育：着防滑鞋、起床三步法；⑥随访：每月电话追踪，半年复评。六、案例分析题（每题10分，共30分）66.患者，男，68岁，高血压15年，2型糖尿病10年，BMI30kg/m²，腰围105cm，近期出现活动后胸闷，夜间阵发性呼吸困难。查体：BP156/94mmHg，HR98次/分，双肺底湿啰音，双踝轻度水肿。实验室：HbA1c8.2%，LDL-C3.4mmol/L，eGFR55ml/min，NT-proBNP1200pg/ml。心电图：左室高电压，ST-T改变。问题：（1）给出主要诊断；（2）列出3项首要干预目标；（3）制定运动处方要点。答案：（1）高血压3级（极高危），2型糖尿病，肥胖，慢性心衰（射血分数保留型），慢性肾病2期。（2）目标：①收缩压降至＜130mmHg；②HbA1c降至＜7.5%；③LDL-C降至＜1.8mmol/L。（3）运动处方：①方式：快走+弹力带抗阻；②强度：中等（50%–60%HRR），靶心率102–115次/分；③频率：每周5次，每次30min；④监测：运动前后测血糖、血压，佩戴心率带；⑤禁忌：收缩压＞180mmHg或胸闷加重即停；⑥进展：每2周增加5%运动量，4周后复查NT-proBNP。67.患者，女，55岁，COPD8年，FEV1/FVC55%，FEV150%预计值，mMRC3级，CAT评分24分，过去1年急性加重3次，均住院治疗。吸烟30包年，已戒烟2年。合并骨质疏松，腰椎T值-2.8。目前用药：ICS/LABA、噻托溴铵，口服泼尼松5mg/d。问题：（1）给出综合评估分组；（2）列出非药物干预计划；（3）如何调整激素使用。答案：（1）GOLD分组E组（高风险、症状重）。（2）非药物：①肺康复：每周3次，含呼吸操、踏车、上肢抗阻；②营养：蛋白质1.2g·kg⁻¹·d⁻¹，钙1200mg+维生素D800IU；③疫苗：每年流感疫苗、23价肺炎球菌疫苗；④家居：长期氧疗（LTOT）指征未达，但夜间SpO₂＜88%时给予1L/min；⑤心理：加入COPD患者互助群，每周线上交流。（3）激素调整：泼尼松5mg/d已2年，考虑逐渐减量至停用，改为吸入布地奈德/福莫特罗320/9μg2吸bid，并加用罗氟司特（FEV1＜50%且慢性支气管炎），监测体重、骨密度，必要时加用地舒单抗。68.患者，男，45岁，痛风6年，血尿酸持续＞540μmol/L，近1年急性发作4次，右足第一跖趾关节可见痛风石，直径1.5cm，肾功能正常，无肾结石。既往高血压，BP142/88mmHg，未规律服药。饮食喜海鲜、啤酒。问题：（1）给出降尿酸治疗策略；（2）制定饮食及生活方式处方；（3）如何开展患者教育。答案：（1）策略：①急性期控制后2周开始降尿酸；②首选非布司他40mg/d，4周后复查，如尿酸＞360μmol/L加量至80mg/d；③联合小剂量秋水仙碱0.5mg/d预防发作，持续6个月；④监测肝酶、血脂。（2）饮食：①嘌呤＜300mg/d，禁食动物内脏、浓肉汤；②限酒：啤酒、白酒0ml；③减重：目标BMI＜24，每日能量减少500kcal；④水：每日尿量＞2000ml，可饮用苏打水碱化尿液；⑤运动：中等强度快走每周≥5次，每次40min，避免剧烈无氧。（3）教育：①发放痛风饮食红绿灯手册；②使用“痛风日记”APP记录每日嘌呤、尿量、疼痛评分；③每月举办“痛风厨房”实操课，示范低嘌呤烹饪；④设置积分制，尿酸达标奖励健康积分换体检券；⑤家属同步教育，避免家庭餐桌高嘌呤。七、操作技能题（每题10分，共30分）69.请描述为一名65岁高血压合并糖尿病患者进行“胰岛素注射技术”社区指导的操作流程与评价要点。答案：流程：①评估：检查患者双手灵活性、视力、皮下脂肪厚度；②准备：物品齐全（胰岛素笔、针头、酒精棉、锐器盒），药液常温复温；③洗手：七步洗手法30秒；④安装：针头90°垂直拧紧，排气2单位；⑤部位：腹部（离脐5cm外）、大腿前外侧、上臂外侧轮换，使用“网格法”一厘米一换；⑥消毒：酒精棉环形消毒，直径＞5cm，待干；⑦注射：捏起皮肤皱褶，90°进针（肥胖）或45°（消瘦），按下按钮至0刻度停留10秒；⑧拔针：顺进针角度拔出，不按压；⑨处理：针头直接入锐器盒，记录剂量时间；⑩回教：患者复述并演示，使用示教笔。评价：①能正确轮换部位；②无漏液、无回血；③针头一次一换执行率＞90%；④患者满意度≥90%；⑤随访1个月空腹血糖下降≥1.0mmol/L。70.请写出为慢性病患者开展“居家血压自测”培训的标准化方案。答案：方案：①设备：推荐上臂式电子血压计（通过ESH认证），每年校准一次；②环境：室温20–24℃，安静5min，靠背椅、桌面与心脏同高；③准备：30min内不吸烟、饮咖啡、运动，排空膀胱；④姿势：裸露上臂，袖带下缘距肘窝2cm，松紧可插入一指，背靠椅背双脚平放；⑤测量：首次双上臂，以后以高侧为准，连续测3次，间隔1min，取均值；⑥记录：日期、时间、收缩压、舒张压、脉搏、备注（如头晕、服药情况）；⑦数据上传：使用蓝牙血压计自动同步至居民健康档案；⑧异常处理：收缩压≥180mmHg或＜90mmHg立即电话随访；⑨考核：现场演示误差≤±5mmHg，问卷得分≥90分；⑩随访：每月电话核实，季度家访，年度统计达标率。71.请设计一份“慢性病患者饮食盐估量”互动教具，并说明使用方法与评估指标。答案：教具：①“盐量天平”：透明亚克力盒，内置2g、1g、0.5g量勺，配常见食物模型（面包、咸菜、酱油、火腿）；②“盐卡”：彩色卡片标注每100g