儿科疑难病例讨论范文

儿科疑难病例讨论范文病例介绍患儿，男，4岁，因“反复发热伴咳嗽2月，加重伴气促1周”入院。2个月前，患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38.0℃-39.5℃之间，呈不规则热型，伴有阵发性咳嗽，为单声咳，无咳痰、喘息。当地医院给予头孢克洛、阿奇霉素等抗感染治疗，症状无明显改善。1周前，患儿发热、咳嗽加重，体温最高达40.0℃，咳嗽频繁，伴有气促，活动后明显，遂来我院就诊。患儿自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠不安，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史，按时预防接种，否认家族遗传病史。体格检查体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，面色苍白，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性。全身皮肤无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及大量细湿啰音及少许哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，边钝，脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。辅助检查1.血常规：白细胞计数18.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白90g/L，血小板计数350×10⁹/L。2.C反应蛋白：120mg/L，降钙素原2.5ng/ml。3.血生化：肝肾功能、电解质正常，心肌酶谱轻度升高，肌酸激酶同工酶30U/L。4.凝血功能：正常。5.痰培养：未发现致病菌。6.支原体抗体：阴性。7.结核菌素试验：阴性。8.胸部X线：双侧肺野可见大片状模糊阴影，以中下肺野为主，纵隔增宽。9.胸部CT：双侧肺部弥漫性实变影，伴有小叶间隔增厚，可见支气管充气征，纵隔内可见多个肿大淋巴结。初步诊断1.重症肺炎2.呼吸衰竭（Ⅰ型）诊断依据1.患儿有反复发热、咳嗽、气促等呼吸道症状，且症状持续不缓解并加重。2.体格检查发现呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征阳性、双肺大量细湿啰音及少许哮鸣音等肺部体征。3.辅助检查提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原明显升高，胸部X线及CT显示肺部大片状实变影。鉴别诊断1.肺结核：患儿虽有发热、咳嗽等症状，但结核菌素试验阴性，无盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，胸部影像学表现也不典型，故可基本排除。2.支原体肺炎：支原体抗体阴性，且阿奇霉素治疗无效，可排除支原体肺炎。3.先天性心脏病合并肺炎：患儿无先天性心脏病的相关体征，心脏听诊未闻及杂音，暂不考虑先天性心脏病合并肺炎，但仍需进一步检查排除。4.肺部肿瘤：患儿年龄较小，肺部肿瘤相对少见，但胸部CT显示纵隔内有肿大淋巴结，需进一步检查排除肺部肿瘤的可能。治疗经过1.抗感染治疗：入院后立即给予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，同时完善血培养、痰培养等检查，以明确病原菌。2.呼吸支持：给予面罩吸氧，改善患儿的缺氧状态。若病情进一步加重，可能需要机械通气治疗。3.对症治疗：给予退热、止咳、化痰等对症治疗，维持患儿的水电解质平衡。4.营养支持：患儿食欲欠佳，给予静脉营养支持，保证患儿的能量供应。病情变化经过3天的治疗，患儿体温仍波动在38.0℃-39.0℃之间，咳嗽、气促症状无明显改善，复查胸部CT显示肺部病变较前加重。此时，我们考虑可能存在特殊病原菌感染或其他基础疾病。进一步检查1.纤维支气管镜检查：可见支气管黏膜充血、水肿，管腔内有大量黏稠分泌物，取支气管肺泡灌洗液进行病原学检查。2.基因检测：检测是否存在先天性免疫缺陷病等遗传因素。3.骨髓穿刺：排除血液系统疾病。检查结果1.支气管肺泡灌洗液培养发现曲霉菌生长，确诊为侵袭性肺曲霉病。2.基因检测未发现明显异常。3.骨髓穿刺结果正常，排除血液系统疾病。修正诊断1.侵袭性肺曲霉病2.呼吸衰竭（Ⅰ型）治疗调整1.抗真菌治疗：停用美罗培南和万古霉素，给予伏立康唑抗真菌治疗。伏立康唑的用法为：首日负荷剂量6mg/kg，每12小时1次，静脉滴注；次日起维持剂量4mg/kg，每12小时1次，静脉滴注。2.继续呼吸支持和对症治疗：根据患儿的病情调整呼吸支持方式，继续给予退热、止咳、化痰等对症治疗。3.营养支持：加强营养支持，提高患儿的免疫力。治疗效果经过2周的抗真菌治疗，患儿体温逐渐降至正常，咳嗽、气促症状明显改善，复查胸部CT显示肺部病变较前吸收。继续治疗4周后，患儿症状基本消失，胸部CT显示肺部病变大部分吸收，病情好转出院。出院后继续口服伏立康唑巩固治疗3个月，定期复查。讨论1.侵袭性肺曲霉病的诊断：侵袭性肺曲霉病是一种严重的肺部真菌感染性疾病，多见于免疫功能低下的患者，但在儿童中也有逐渐增多的趋势。该患儿无明显免疫功能低下的基础疾病，但病情进展迅速，常规抗感染治疗无效，通过纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗液培养确诊为侵袭性肺曲霉病。因此，对于临床上常规抗感染治疗无效的重症肺炎患儿，应高度警惕侵袭性肺曲霉病的可能，及时进行相关检查，以明确诊断。2.抗真菌治疗的选择：伏立康唑是治疗侵袭性肺曲霉病的一线药物，具有抗菌谱广、疗效好等优点。在使用伏立康唑治疗过程中，应密切观察患儿的不良反应，如肝功能损害、视觉障碍等。同时，应根据患儿的病情调整药物剂量和疗程，以确保治疗效果。3.呼吸支持的重要性：该患儿存在呼吸衰竭，及时给予呼吸支持治疗是挽救患儿生命的关键。在治疗过程中，应根据患儿的病情变化调整呼吸支持方式，如面罩吸氧、无创通气或有创通气等。4.营养支持的作用：患儿在患病期间食欲欠佳，营养状况较差，给予静脉营养支持可以保证患儿的能量供应，提高患儿的免疫力，促进病情的恢复。经验教训1.对于临床上常规抗感染治疗无效的重症肺炎患儿，应拓宽诊断思路，及时进行相关检查，排除特殊病原菌感染及其他基础疾病的可能。2.纤维支气管镜检查在肺部疾病的诊断中具有重要价值，可以直接观察支气管黏膜的病变情况，并获取支气管肺泡灌洗液进行病原学检查，有助于明确诊断。3.抗真菌治疗应早期、足量、足疗程，同时应密切观察药物的不良反应，及时调整治疗方案。4.呼吸支持和营养支持是治疗重症肺炎患儿的重要措施，应贯穿于整个治疗过程中。总结本病例为一例儿童侵袭性肺曲霉病，通过详细的病史询问、全面的体格检查及相关辅助检查，最终明确诊断。在治疗过程中，及时调整治疗方案，给予抗真菌治疗、呼吸支持和营养支持等综合治疗措施，患儿病情得到有效控制。通过对本病例的讨论，我们深刻认识到对于儿科疑难病例，应综合分析病情，采取个体化