2025年理赔专业技术职务任职资格考试(理赔员社保理赔)历年参考题库及答案

2025年理赔专业技术职务任职资格考试(理赔员社保理赔)历年参考题库及答案1.【单项选择】参保人张某2024年8月入职，单位9月补缴7—8月社保，10月发生工伤。依据《工伤保险条例》第七条及人社部发〔2016〕29号，下列说法正确的是（）A.工伤基金不予支付，因补缴当月未缴费B.工伤基金应予支付，因用人单位已补足欠费C.仅支付10月以后新发生费用D.由用人单位按原标准自行承担答案：B。补缴到账且发生在缴费到账后的事故，基金应支付。2.【单项选择】职工刘某2025年3月确诊职业性尘肺Ⅰ期，用人单位2012年已为其参保，2021年中断缴费8个月。核定待遇时，下列项目须由用人单位全额负担的是（）A.一次性伤残补助金B.伤残津贴C.工伤医疗费D.职业康复费答案：B。中断缴费期间对应的伤残津贴由单位承担。3.【单项选择】居民医保参保人王某2025年1月—12月连续缴费，2026年1月5日入院，1月7日补缴2026年居民医保费，出院日期1月15日。其住院费用基金可支付段为（）A.1月5—15日全部B.1月7—15日C.1月5—7日D.均不支付答案：B。居民医保补缴后待遇等待期为缴费到账次日至当月底，故7日后费用可报。4.【单项选择】某市职工医保起付线1200元，封顶线30万元，参保人李某2025年度第一次住院总费用8万元，其中全自费项目1.2万元、乙类先行自付0.8万元，统筹段报销比例85%。本次统筹基金应支付（）A.5.712万元B.5.95万元C.6.12万元D.6.8万元答案：A。可纳入统筹费用=8-1.2-0.8-0.12=5.88万元；支付额=（5.88-0.12）×85%=4.896万元；加上大病保险段0.816万元，合计5.712万元。5.【单项选择】跨省异地长期居住备案人员赵某，备案地北京，参保地成都，2025年4月在上海突发心梗急诊住院，其直接结算时执行（）A.上海目录、成都起付线、成都支付比例B.成都目录、上海起付线、成都支付比例C.上海目录、上海起付线、成都支付比例D.成都目录、成都起付线、上海支付比例答案：A。急诊异地直接结算执行就医地目录、参保地待遇政策。6.【单项选择】下列情形中，医保基金可先行支付后向第三人追偿的是（）A.参保人上班途中被高空坠物砸伤B.参保人打架斗殴受伤C.参保人自残产生的抢救费D.参保人醉酒驾驶撞伤他人答案：A。第三人侵权且无法确定或拒不支付，基金可先行支付。7.【单项选择）2025年1月1日起，国家医保药品目录调整周期为（）A.一年一调B.两年一调C.三年一调D.按需调整答案：A。2020年后已改为年度动态调整。8.【单项选择】参保人周某2025年5月使用谈判药品“度拉糖肽”，该药协议有效期截至2025年12月31日，其个人先行自付比例统一为（）A.0%B.5%C.10%D.20%答案：B。2025版目录规定谈判药品统一5%先行自付。9.【单项选择）职工医保个人账户2025年7月1日起实行家庭共济，下列人员不可被授权使用的是（）A.配偶B.未成年子女C.已参加居民医保的父母D.兄弟姐妹答案：D。兄弟姐妹不在近亲属共济范围。10.【单项选择】参保人吴某2025年8月因“急性阑尾炎”住院，出院诊断编码K35.9，医院上传主要诊断编码K37，导致费用按“慢性阑尾炎”支付，下列处理方式正确的是（）A.基金按K37支付，事后不予追回B.基金按K35.9追加支付差额C.基金按K37支付，事后稽核追回差额D.由患者现金补足差额答案：C。诊断升级造成超支，稽核后追回。11.【单项选择】DRG付费中，下列指标反映医院盈余能力的是（）A.CMIB.权重C.费率D.盈亏率答案：D。盈亏率=（医保支付-实际成本）/实际成本。12.【单项选择）2025年某DRG组支付标准为1.8万元，某患者实际成本2万元，医院可获得的补偿渠道不包括（）A.结余留用B.超支分担C.创新技术除外支付D.单议病例补偿答案：A。成本高于支付标准，无结余。13.【单项选择）参保人郑某2025年10月生育三孩，其生育医疗费用在职工医保统筹基金列支时，支付比例（）A.50%B.70%C.85%D.100%答案：D。2025年起三孩生育医疗费用全额由统筹支付。14.【单项选择）下列关于长期护理保险的说法，错误的是（）A.试点城市筹资可从医保统筹基金划转B.失能评估标准全国统一为《长期失能等级评估标准（2021）》C.护理形式包括机构护理、居家护理D.参保人群目前仅覆盖职工医保人群答案：D。多数试点已同步覆盖居民。15.【单项选择）参保人陈某2025年4月申请门诊慢特病“类风湿关节炎”，须提供的核心材料不包括（）A.近半年门诊病历B.类风湿因子阳性报告C.关节X线片D.病理切片答案：D。类风湿无需病理确诊。16.【单项选择）医保智能监控“红灯”规则中，同一参保人一天内开具相同药品≥3次，触发规则属于（）A.超量开药B.重复开药C.分解住院D.虚假住院答案：B。17.【单项选择）国家医保信息平台“两库”指（）A.药品库、诊疗库B.疾病库、手术库C.规则库、知识库D.医师库、药师库答案：C。18.【单项选择）参保人蒋某2025年6月办理医保退休，其累计缴费年限含视同289个月，实际缴费含中断仅118个月，当地要求男实际缴费满120个月，蒋某应（）A.一次性趸缴2个月后享受退休待遇B.继续按月缴费至满120个月C.按灵活就业延缴至满120个月D.不能办理退休答案：A。允许一次性补足。19.【单项选择）下列费用中，纳入大病保险累计范围的是（）A.医保目录外自费B.乙类先行自付C.医保目录外特药D.工伤医疗费答案：B。20.【单项选择）2025年大病保险起付线为上年居民人均可支配收入的50%，某市上年数据4.8万元，则起付线为（）A.2.0万元B.2.2万元C.2.4万元D.2.5万元答案：C。21.【单项选择）参保人林某2025年3月使用“阿美替尼”特药，该药大病保险段报销70%，年度封顶40万元，林某年度内已报销特药费用38万元，本次发生费用6万元，基金本次可支付（）A.1.2万元B.1.4万元C.2.0万元D.2.4万元答案：B。剩余额度2万元，按70%支付1.4万元。22.【单项选择）医保支付方式改革中，DIP指的是（）A.按病种付费B.按床日付费C.按病种分值付费D.按人头付费答案：C。23.【单项选择）下列关于医保电子凭证的描述，正确的是（）A.可在无网络环境下脱机支付B.与社保卡密码一致C.全国通用D.需绑定银行卡答案：C。24.【单项选择）参保人韩某2025年9月因“精神分裂症”住院，医院使用保护性约束，相关费用编码应在（）A.诊疗项目“精神病护理”B.手术编码“约束带固定术”C.综合医疗服务类D.不予收费答案：C。25.【单项选择）医保基金监管飞行检查中，检查组须提前几日书面通知被检单位（）A.1日B.3日C.5日D.不提前通知答案：D。26.【单项选择）参保人魏某2025年5月因“脑梗死”在康复医院住院30天，当地康复床日支付标准420元/日，医院实际日均成本380元，医院盈余（）A.-1200元B.0元C.1200元D.2400元答案：C。盈余=（420-380）×30=1200元。27.【单项选择）下列属于医保“三个目录”动态调整专家评审阶段的是（）A.企业申报B.形式审查C.综合评审D.谈判竞价答案：C。28.【单项选择）参保人冯某2025年7月因“血友病A”使用凝血因子Ⅷ，该药在医保目录备注“限儿童”，冯某35岁，基金支付政策为（）A.按70%支付B.按50%支付C.不予支付D.由大病保险支付答案：C。超说明书限定不予支付。29.【单项选择）医保基金年度决算中，下列科目属于支出方“其他支出”的是（）A.个人账户基金支出B.大病保险支出C.异地就医支出D.利息支出答案：D。30.【单项选择）参保人梁某2025年11月因“胰腺癌”申请安宁疗护，其住院天数已超90天，医保支付政策为（）A.继续按项目付费B.转入按床日付费C.停止支付D.单议病例申请答案：B。恶性肿瘤终末期实行安宁疗护床日付费。31.【多项选择）下列费用不纳入医保支付范围的有（）A.美容整形B.不孕不育治疗C.工伤康复D.疫苗接种E.急救车费用答案：A、B、D。工伤康复由工伤基金支付，急救车部分城市纳入医保。32.【多项选择）医保基金财务制度中，基金结余可分为（）A.统筹基金结余B.个人账户基金结余C.财政专户结余D.大病保险结余E.风险储备金答案：A、B、D、E。33.【多项选择）医保智能审核规则库包含（）A.药品规则B.诊疗规则C.支付规则D.临床路径规则E.反欺诈规则答案：A、B、C、E。34.【多项选择）下列属于医保支付方式改革核心目标的有（）A.控制成本B.提升质量C.优化结构D.增加基金收入E.减轻患者负担答案：A、B、C、E。35.【多项选择）医保异地就医直接结算必备信息有（）A.就医地医院编码B.参保地医保区划C.入院诊断编码D.出院带药明细E.就医地医保经办机构编码答案：A、B、C、E。36.【多项选择）医保基金监管信用评价指标包括（）A.行政处罚次数B.违约金额占比C.参保人员满意度D.配合检查情况E.行业自律结果答案：A、B、D、E。37.【多项选择）下列关于职工医保个人账户改革的说法，正确的有（）A.单位缴费部分全部划入统筹B.退休人员按定额划入C.个人账户可购买商业健康险D.个人账户可支付配偶居民医保费E.个人账户可支付疫苗费用答案：A、B、C、D。38.【多项选择）医保目录中药品甲乙分类依据有（）A.临床必需B.安全有效C.价格合理D.使用方便E.市场垄断答案：A、B、C、D。39.【多项选择）医保基金预算编制原则包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.保障适度E.公开透明答案：A、B、C、D。40.【多项选择）下列属于医保经办风险点的有（）A.人工审核舞弊B.系统权限失控C.数据泄露D.政策理解偏差E.单证伪造答案：A、B、C、D、E。41.【判断】参保人住院期间因病情需要到外院做MRI，外院费用可回住院医院合并上传按住院支付。（）答案：对。符合住院期间外检政策。42.【判断】医保基金可以支付参保人境外就医费用。（）答案：错。43.【判断】医保药品目录中谈判药品协议到期未续约的，自动转入乙类。（）答案：错。直接调出目录。44.【判断）同一通用名药品，通过一致性评价与未通过的，医保支付标准相同。（）答案：错。未通过的不予支付或支付标准更低。45.【判断）医保基金先行支付后，追偿时效为3年。（）答案：对。民法典规定。46.【判断）参保人死亡的，其个人账户余额可由继承人一次性支取。（）答案：对。47.【判断）医保支付方式改革后，医院为降低成本可减少必要医疗服务。（）答案：错。降低质量将被扣分并追回资金。48.【判断）医保电子凭证的二维码每分钟自动更新。（）答案：对。49.【判断）医保基金可以接受企业捐赠。（）答案：错。基金不得接受捐赠。50.【判断）长期护理保险失能评估结果全国互认。（）答案：对。2025年起全国统一标准。51.【填空】医保基金财务制度规定，基金当年结余率原则上控制在________%。答案：5—25。52.【填空）国家医保信息平台采用________级部署模式。答案：部省两级。53.【填空）医保目录谈判药品协议期内，仿制药上市自动触发________机制。答案：医保支付标准调整。54.【填空）医保基金监管行政处罚中，对单位罚款最高可达违法金额________倍。答案：5。55.【填空）异地就医直接结算住院费用，原则上出院结算应在出院后________小时内完成。答案：24。56.【填空）DRG权重调整系数包括基础系数、________、________。答案：医院等级系数、区域调整系数。57.【填空）医保基金预算编制采用________法与________法相结合。答案：因素法、项目法。58.【填空）医保智能监控“红黄灯”规则中，红灯规则触发即________支付。答案：拒付。59.【填空）职工医保个人账户家庭共济绑定近亲属上限________人。答案：7。60.【填空）长期护理保险试点城市筹资渠道包括医保基金划转、________、________。答案：个人缴费、财政补助。61.【简答】简述医保基金监管“双随机、一公开”含义。答案：监管对象和检查人员随机抽取，检查结果及时公开，确保公平公正，减少人为干预，提升监管效能。62.【简答】列举医保支付方式改革中“结余留用、合理超支分担”对医院行为的影响。答案：医院主动控制成本、优化路径、减少不必要耗材；对新技术、急危重症敢于投入，避免推诿病人；加强成本核算与绩效分配，推动精细化管理。63.【简答】说明医保目录药品“限定支付范围”的作用。答案：防止滥用、保障基金安全、引导临床合理用药、避免超说明书使用带来的风险、为谈判和支付标准提供依据。64.【简答】概述医保异地就医直接结算流程。答案：参保地备案→就医地持卡（码）就医→医院上传费用→就医地经办机构审核→国家平台清分→参保地拨付资金→个人支付自付部分。65.【简答】说明医保基金预算执行监控的主要手段。答案：月度快报、季度分析、半年评估、全年决算；建立预警阈值，对超支风险分级干预；利用信息系统实时抓取数据，结合飞行检查、专项审计。66.【简答】简述医保智能审核与人工审核的互补关系。答案：智能审核高效筛查海量数据，发现规律性问题；人工审核处理复杂临床场景、申诉复核、反欺诈调查；两者结合降低误判、提升精准度。67.【简答】说明长期护理保险失能评估的六个维度。答案：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、疾病状况、特殊医疗护理需求。68.【简答】列举医保基金风险储备金的三种动用情形。答案：突发重大公共卫生事件、重大自然灾害导致基金收不抵支、经国家医保局批准的其他特殊情形。69.【简答】概述医保基金追偿流程。答案：基金先行支付→收集第三方责任证据→发函催告→协商或诉讼→执行到位→资金回拨财政专户→信息公开。70.【简答】说明医保支付方式改革对参保人的直接好处。答案：个人自付比例下降、就医流程简化、服务质量提升、不合理费用减少、慢病管理更加规范。71.【案例分析】参保人唐某，男，58岁，参保地长沙，2025年7月15日—8月10日在广州某三甲医院行“冠脉搭桥术”，总费用28.6万元，其中材料费18万元（含进口药物洗脱支架4枚，单价1.6万元，医保限支付8000元/枚），全自费项目3万元，乙类先行自付1.2万元。长沙医保政策：异地转诊支付比例降低10%，起付线2000元，封顶线30万元，统筹段报销80%。计算本次医保可支付金额，并说明材料超标处理方式。答案：可纳入统筹费用=28.6-3-1.2-（1.6-0.8）×4=28.6-3-1.2-3.2=21.2万元；减去起付线0.2万元，基数21万元；统筹支付=21×（80%-10%）=14.7万元；大病保险段=（21-14.7）×60%=3.78万元；合计支付18.48万元。材料超标部分3.2万元由个人自付，医院不得另行加价。72.【案例分析】某市2025年启动DRG付费，DRG组“FN11冠状动脉搭桥”权重3.6，费率12000元，医院A实际成本3.8万元，医院B实际成本3.2万元。分析两医院盈亏，并说明医院A可采取的改进措施。答案：支付标准=3.6×1.2=4.32万元；医院A盈余=4.32-3.8=0.52万元；医院B盈余=4.32-3.2=1.12万元。医院A应优化耗材采购、缩短住院日、减少并发症、加强成本核算、引入临床路径管理。73.【案例分析】参保人许某，女，30岁，2025年5月产检发现“胎儿严重畸形”，申请引产，医院编码O04.9（医疗性流产）。医保经办审核认为应使用O35.9（胎儿畸形），医院坚持原编码。讨论审核要点及处理结果。答案：审核要点：明确引产原因、核对超声报告、ICD-10编码原则。医疗性流产用于母体因素，胎儿畸形应入O35-O36。要求医院更正编码，否则相关费用拒付；更正后按生育支付政策100%报销。74.【案例分析）某药店2025年6月上传医保结算数据，其中“奥司他韦”月销售量超出该店历史均值500%，且85%发生在深夜23:00—次日2:00。分析异常指标并说明监管措施。答案：异常：销量激增、时间集中，涉嫌套购。监管：启动现场检查，调取进销存、视频监控、处方；对参保人电话回访；若查实，追回基金、处违约金、暂停联网结算、公开曝光。75.【案例分析）参保人邹某，男，64岁，退休，2025年9月因“帕金森病”住院，医院使用脑深部电刺激器（DBS），该耗材省内无医保编码，医院按自费告知。家属投诉。讨论处理流程。答案：医院应申请新增耗材编码；省中心组织专家论