急性心肌梗死中西医结合诊疗指南(2025年)

急性心肌梗死中西医结合诊疗指南(2025)急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）是因冠状动脉急性、持续性缺血缺氧导致的心肌细胞坏死，属心血管系统急危重症，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。我国流行病学数据显示，AMI发病率呈逐年上升趋势，且年轻化态势明显，规范诊疗对降低死亡率、改善远期预后至关重要。中西医结合诊疗通过整合现代医学的精准干预与中医学的整体调节优势，在缩短救治时间、减少并发症、促进功能恢复等方面具有显著价值，本指南基于循证医学证据，结合临床实践经验，系统阐述AMI中西医结合诊疗的关键环节与具体方案。一、诊断标准与评估（一）西医诊断标准参照《2023年欧洲心脏病学会（ESC）急性冠状动脉综合征管理指南》及《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2021）》，AMI诊断需满足以下3项中至少2项：1.心肌缺血症状：典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，持续时间＞30分钟，可向左肩、背部或下颌放射，常伴冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难；不典型症状包括上腹痛、牙痛、咽痛或仅表现为乏力、晕厥（多见于糖尿病、老年患者）。2.心肌损伤标志物动态变化：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高超过第99百分位上限（URL），且有动态演变（升高或降低）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高≥2倍正常上限可作为补充指标。3.心电图改变：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现为相邻2个导联ST段抬高（V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV）；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表现为ST段压低、T波倒置或无显著改变，但心肌损伤标志物阳性。（二）中医辨证分型根据《中医内科学（第10版）》及《急性心肌梗死中医诊疗专家共识（2022）》，结合AMI病程特点，分为急性期与恢复期辨证：1.急性期（发病2周内）：以标实为主，常见证型包括：-气滞血瘀证：胸痛剧烈、部位固定，伴胸闷、善太息，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。-寒凝心脉证：胸痛彻背、遇寒加重，形寒肢冷，舌淡暗、苔白，脉沉紧。-痰瘀互结证：胸闷如窒、胸痛痞满，头身困重，舌胖大、苔白腻或黄腻，脉滑或弦滑。-心阳欲脱证：胸痛持续、冷汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，呼吸微弱，舌淡紫、苔白，脉微欲绝或散。2.恢复期（发病2周后）：虚实夹杂，以本虚为主：-气阴两虚证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠乏力，口干少津，舌红少苔，脉细弱或结代。-心脾两虚证：胸闷气短、动则尤甚，神疲食少，腹胀便溏，舌淡、苔薄白，脉细弱。-心肾阳虚证：胸闷心悸、畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌淡胖、苔白滑，脉沉迟。（三）危险分层采用GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分）评估短期（6个月）死亡风险，结合Killip分级（Ⅰ级：无心力衰竭；Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；Ⅲ级：肺部啰音≥1/2肺野；Ⅳ级：心源性休克）判断心功能状态，为治疗决策提供依据。二、中西医结合治疗原则遵循“时间就是心肌，时间就是生命”的核心理念，以“开通血管、挽救心肌”为急性期首要目标，同时注重“急则治其标，缓则治其本”的中医辨证思维，全程贯穿中西医协同干预，具体原则如下：-急性期（发病12小时内）：优先实施急诊血运重建（PCI或溶栓），联合抗血小板、抗凝、调脂等西医标准化治疗；同步予以中医急救措施（如芳香温通类中成药、静脉注射剂），缓解症状、稳定生命体征。-亚急性期（发病12小时-2周）：巩固血运重建效果，调整西医药物剂量（如β受体阻滞剂、ACEI/ARB），结合中医活血化瘀、益气养阴治法，促进心肌修复，减少心室重构。-恢复期（发病2周后）：以西医二级预防（控制血压、血糖、血脂，抗血小板）为基础，配合中医整体调理（补气、温阳、化痰、活血），改善生活质量，降低复发风险。三、具体治疗方案（一）西医治疗1.急诊血运重建-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：为STEMI首选方案，强调“门球时间”（从入院到球囊扩张时间）≤90分钟；对于NSTEMI高危患者（GRACE评分＞140分），建议2小时内完成PCI。术前需负荷剂量双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg）。-静脉溶栓治疗：适用于发病12小时内、无法在90分钟内完成PCI且无溶栓禁忌证（如活动性出血、近期脑卒中）的STEMI患者。首选药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量为50mg（50kg以下患者按1mg/kg计算），先静推8mg，剩余42mg在90分钟内静滴；或尿激酶150万U，30分钟内静滴。溶栓后需密切监测出血倾向（如牙龈出血、黑便），2-4小时复查心电图评估再通（ST段回落＞50%、胸痛缓解、出现再灌注心律失常）。2.药物治疗-抗血小板治疗：所有患者需长期服用阿司匹林（75-100mg/日），联合替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/日）至少12个月（出血风险低者可延长至3年）。-抗凝治疗：PCI围术期使用普通肝素（70-100U/kg）或比伐卢定（0.75mg/kg静推+1.75mg/kg/h静滴）；溶栓后予低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgbid）抗凝5-7天。-调脂治疗：早期启动高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mg/日或阿托伐他汀40-80mg/日），目标LDL-C＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L）。-β受体阻滞剂：无禁忌证（如严重心动过缓、哮喘）者24小时内起始美托洛尔（25-50mgbid）或比索洛尔（2.5-5mg/日），目标心率55-60次/分。-ACEI/ARB：发病24小时内使用卡托普利（6.25mg起始，渐增至25mgtid）或缬沙坦（40mg起始，渐增至80-160mg/日），改善心室重构（低血压、双侧肾动脉狭窄者慎用）。（二）中医治疗1.急性期-口服中成药：气滞血瘀证选用麝香保心丸（2粒/次，tid）或复方丹参滴丸（10粒/次，tid）；寒凝心脉证选用冠心苏合丸（1丸/次，tid）；痰瘀互结证选用心可舒片（4片/次，tid）。-静脉注射剂：胸痛剧烈者予丹参川芎嗪注射液（10-20mL+0.9%氯化钠250mL静滴，qd）或注射用血栓通（0.45g+0.9%氯化钠250mL静滴，qd）；心阳欲脱证予参附注射液（50-100mL+0.9%氯化钠250mL静滴，qd）或参麦注射液（100mL+0.9%氯化钠250mL静滴，qd），可配合艾灸关元、气海穴回阳固脱。2.亚急性期与恢复期-辨证汤剂：-气滞血瘀证：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减（柴胡10g、枳壳10g、赤芍15g、川芎12g、桃仁10g、红花6g、当归12g、生地15g、牛膝15g），胸痛甚者加乳香6g、没药6g。-气阴两虚证：生脉散合炙甘草汤加减（太子参30g、麦冬15g、五味子10g、炙甘草12g、生地20g、阿胶10g烊化、桂枝6g），乏力明显加黄芪30g、党参15g。-心肾阳虚证：参附汤合右归丸加减（红参10g、制附子6g先煎、桂枝10g、熟地15g、山茱萸12g、山药15g、仙灵脾12g），水肿加茯苓30g、泽泻15g。-中医外治：穴位贴敷（取心俞、厥阴俞、内关穴，予丹参、川芎、延胡索等打粉调敷，qd）；耳穴压豆（取心、神门、皮质下穴，bid按压），改善心悸、失眠症状。四、并发症处理（一）心律失常-室性早搏/室速：首选胺碘酮（首剂150mg静推，随后1mg/min静滴维持），配合中药重镇安神（龙骨30g、牡蛎30g、磁石20g）。-缓慢型心律失常（窦缓、房室传导阻滞）：阿托品（0.5-1mg静推）或异丙肾上腺素（1-2μg/min静滴），中医予麻黄附子细辛汤（麻黄6g、制附子6g先煎、细辛3g）温通心阳。（二）心源性休克在西医扩容（生理盐水或羟乙基淀粉）、升压（去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg/min）基础上，急予参附注射液（100mL静滴）回阳救逆，中药予独参汤（野山参10g煎服）大补元气。（三）心力衰竭急性左心衰予呋塞米（20-40mg静推）、硝普钠（起始0.3μg/kg/min），配合葶苈大枣泻肺汤（葶苈子15g、大枣10枚）泻肺利水；慢性心衰加用芪苈强心胶囊（4粒/次，tid），中西医协同改善LVEF。五、康复管理（一）运动康复分3期实施：-Ⅰ期（住院期）：生命体征平稳后24小时内开始床上被动运动（关节活动），逐步过渡到床边坐立（每次5-10分钟，bid）。-Ⅱ期（出院后1-3个月）：在心脏康复中心指导下进行低强度有氧运动（步行、踏车），目标心率为静息心率+20-30次/分，每周3-5次，每次20-30分钟。-Ⅲ期（3个月后）：个体化制定运动计划（如八段锦、太极拳），运动强度以无胸痛、呼吸困难为限，长期坚持。（二）生活方式干预-饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（胆固醇＜300mg/日）、高纤维（蔬菜≥500g/日），中医辨证调食：痰瘀互结者忌肥甘厚味，宜食山楂、茯苓；气阴两虚者宜食百合、山药、银耳。-戒烟限酒：严格戒烟（包括二手烟），限制酒精摄入（男性＜25g/日，女性＜15g/日）。-心理调节：通过认知行为疗法（CBT）缓解焦虑、抑郁，配合中医情志调摄（如五音疗法，选角调音乐疏肝理气）。（三）随访与监测出院后1、3、6个月及每年定期随访，监测项目包括：心电图、心脏超声（LVEF）、心肌损伤标志物（cTn）、血脂（LDL-C）、血糖（HbA1c）及中医症状评分（胸痛、乏力、气短等）。根据随访结果调整治疗方案（如调整他汀剂量、优化中药配伍）。六、疗效评价采用中西医结合疗效评价体系，综合评估近期与远期疗效：-近期疗效（住院期间）：以胸痛缓解时间、ST段回落程度、心肌酶峰值时间、再灌注心律失常发生率