外科学总论下肢深静脉血栓形成课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论下肢深静脉血栓形成课件01前言前言站在病房走廊，望着张老师因左下肢肿胀而紧绷的裤管，她攥着床头栏杆的手微微发颤：“护士，这腿怎么越来越粗？会不会保不住？”这是我上周在血管外科值班时遇到的场景。下肢深静脉血栓形成（DVT），这个看似“静悄悄的杀手”，近年来随着外科手术、老龄化及长期制动人群的增加，发病率逐年攀升。据统计，我国住院患者DVT发生率约为19.8%，其中约1/3会进展为肺栓塞（PE），致死率高达30%。作为临床护理工作者，我们常说“DVT的防治，三分治，七分护”。从术后患者的早期预防，到急性期的抗凝护理，再到恢复期的功能锻炼，每一个环节都需要护理人员细致观察、精准干预。今天，我将结合近期管床的典型病例，从护理视角拆解DVT的全程管理，希望能为同行们提供一点实践参考。02病例介绍病例介绍张老师，68岁，退休教师，因“左侧髋关节置换术后1周，左下肢肿胀伴疼痛3天”收入我科。患者1周前因股骨颈骨折于骨科行髋关节置换术，术后遵医嘱卧床制动，仅在护士协助下床上翻身。3天前家属发现其左小腿“比右腿粗一圈”，张老师自述“小腿像被绳子勒住，一勾脚更疼”。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左下肢皮色略发红，皮温较右侧高2℃，髌骨上15cm周径左48cm、右43cm，髌骨下10cm周径左38cm、右33cm；左小腿腓肠肌压痛（+），Homans征（+）（足背屈时小腿疼痛）；足背动脉搏动可触及。辅助检查：D-二聚体3.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），下肢静脉超声提示“左股静脉至腘静脉管腔内见低回声充填，加压后管腔不闭合，血流信号消失”；CT肺动脉造影（CTPA）未见明显充盈缺损（排除肺栓塞）。病例介绍结合病史、体征及检查，诊断为“左下肢深静脉血栓形成（急性期，周围型）”。03护理评估护理评估0504020301面对张老师这样的患者，系统的护理评估是制定方案的基础。我们从“病史-症状-体征-风险-心理”五个维度展开：病史评估：患者有髋关节置换术史（骨科大手术是DVT高危因素），术后制动7天（卧床＞3天风险显著增加），无高血压、糖尿病史，无抗凝药物使用史，无血栓家族史。症状评估：主诉左下肢肿胀（进行性加重）、疼痛（VAS评分5分，活动后加重），无发热、胸痛、呼吸困难（排除感染及肺栓塞）。体征评估：除周径差、皮温皮色变化外，重点关注下肢远端血运——足背动脉搏动存在，皮肤感觉正常，无苍白或发绀（排除动脉栓塞）。风险评估：采用Caprini评分量表：年龄＞70岁（+5分）、大手术（+2分）、制动（+1分），总分8分，属极高危（≥5分即为极高危）。护理评估心理评估：张老师反复询问“血栓会不会掉？”“以后还能走路吗？”，家属担心“抗凝药会不会大出血”，显示出明显的焦虑（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）。通过评估，我们明确了患者的核心问题：急性期血栓导致的静脉回流障碍、疼痛，以及潜在的肺栓塞风险；同时存在因制动、疾病知识缺乏引发的心理负担。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下5项护理诊断：B体液过多（与深静脉血栓导致静脉回流障碍有关）：依据左下肢周径差5cm（髌骨上）、3cm（髌骨下），皮肤张力增高。C急性疼痛（与血栓阻塞血管、炎症反应刺激神经末梢有关）：依据VAS评分5分，Homans征阳性。D有肺栓塞的危险（与血栓脱落风险有关）：依据急性期血栓未机化（发病＜2周），患者活动后可能导致血栓移位。E知识缺乏（缺乏DVT预防、治疗及抗凝药物相关知识）：依据患者及家属多次询问“能否按摩腿”“抗凝药要吃多久”。F活动无耐力（与疼痛及制动要求有关）：依据患者因疼痛拒绝主动活动，仅能完成被动翻身。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-预防并发症-促进康复-心理支持”的分层目标，并细化为具体措施：目标1：3天内左下肢周径缩小2cm，VAS评分≤3分体位护理：抬高左下肢30（高于心脏水平），膝下垫软枕避免腘窝受压（防止加重静脉回流障碍）。每日早晚固定时间（晨起、睡前）测量髌骨上15cm、下10cm周径并记录，对比双侧差值。物理干预：使用间歇充气加压装置（IPC），从足踝向大腿序贯加压（压力40-50mmHg），每日3次，每次30分钟（促进静脉回流，同时避免挤压已形成的血栓）。疼痛管理：指导患者采用分散注意力法（听音乐、与家属聊天）；疼痛评分＞4分时，遵医嘱予塞来昔布200mg口服（非甾体抗炎药，减轻炎症反应），避免使用吗啡类药物（抑制呼吸，且可能掩盖肺栓塞症状）。目标2：住院期间无肺栓塞发生严格制动：告知患者及家属“急性期（2周内）绝对避免按摩、挤压患肢，禁止剧烈活动（如突然坐起、下地）”（按摩可能导致血栓脱落）。密切观察：每2小时巡视病房，重点观察患者有无“三联征”——突发胸痛（针刺样）、呼吸困难（呼吸＞24次/分）、咯血（少量血丝）；同时监测血氧饱和度（维持＞95%），若＜92%立即通知医生。抗凝治疗护理：本例患者予低分子肝素（4000IU，皮下注射q12h）联合华法林（2.5mg，口服qd）抗凝。注射低分子肝素时选择脐周外侧（避开脐周5cm），左右交替，推药后按压5分钟（避免皮下瘀斑）；监测国际标准化比值（INR），目标值2.0-3.0（华法林起效需3-5天，需重叠使用低分子肝素至INR达标）。目标3：住院期间患者及家属能复述DVT相关知识目标2：住院期间无肺栓塞发生个性化宣教：用图卡解释“血栓如何形成”（血流缓慢、血管损伤、高凝状态），结合张老师手术史说明“卧床时小腿肌肉不收缩，血液像‘一潭死水’，容易凝固”。重点强调：“哪些事不能做？”——不跷二郎腿（压迫腘静脉）、不穿过紧的袜子（影响血流）、不自行热敷（可能扩张血管，加重出血风险）。目标4：5天内患者能独立完成踝泵运动，每日4组，每组20次循序渐进指导：急性期（前3天）指导“被动踝泵”——护士或家属握住患者脚踝，缓慢做“勾脚-伸脚”动作（幅度30）；3天后疼痛缓解，过渡到“主动踝泵”——患者自己用力勾脚（背屈）保持5秒，再伸脚（跖屈）保持5秒，促进小腿肌肉“泵”作用。正向激励：张老师第一次主动完成10次后，我举着记录单说：“今天比昨天多做了5次！小腿肌肉这么配合，血栓肯定怕你！”她笑着说：“原来动脚还有讲究，我得好好练。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DVT最凶险的并发症是肺栓塞（PE），最常见的并发症是出血（抗凝治疗相关）。我们通过“三早”（早识别、早处理、早预防）来应对：肺栓塞的观察与处理先兆识别：张老师入院第2天，突然坐起时诉“胸口发闷”，我立即触诊其桡动脉（细速，110次/分），听诊双肺（未闻及哮鸣音），测血氧93%（平时98%）。虽无典型胸痛，但高度警惕PE可能。紧急处理：立即协助平卧、制动（避免活动增加血栓脱落），高流量吸氧（6L/min），心电监护，同时通知医生急查CTPA。所幸检查未见明显充盈缺损，考虑为“焦虑性过度通气”，但这也给我们敲响警钟——任何细微变化都不能放过。出血并发症的观察及护理监测指标：每日检查牙龈、鼻腔有无出血点，观察尿液（有无肉眼血尿）、粪便（有无黑便）；每周复查血常规（血红蛋白＜100g/L需警惕）、凝血功能（INR＞3.5提示出血风险）。应对措施：张老师住院第5天，发现刷牙时牙龈少量出血，查INR3.2（略高于目标值）。遵医嘱暂停华法林1次，予维生素K12.5mg口服（拮抗华法林作用），24小时后INR降至2.8，出血停止。07健康教育健康教育出院前1天，张老师坐在床边整理衣物，问我：“回家后我该注意啥？会不会再长血栓？”健康教育需覆盖“短期-长期-预警”三个阶段：急性期（出院后1个月）1避免久站、久坐（每1小时起身活动5分钟），休息时抬高下肢；2坚持穿医用弹力袜（梯度压力18-20mmHg），晨起穿，睡前脱；3严格按医嘱服用抗凝药（华法林），不可自行增减剂量，漏服＜12小时补服，＞12小时跳过（避免次日加倍）。长期管理复查：每2周查INR（稳定后每4周1次），3个月后复查下肢静脉超声（评估血栓再通情况）。运动：3个月内避免剧烈运动（如爬山、跑步），可选择散步、游泳（低冲击性运动）；饮食：均衡饮食，避免大量摄入维生素K（如菠菜、西兰花）——会降低华法林疗效；CBA预警信号STEP1STEP2STEP3若出现“腿又肿了”“走路时小腿发沉”“胸口发闷”，立即就诊；就医时主动告知“正在服用华法林”（避免其他药物影响凝血）。最后，我给张老师一张“抗凝日记”模板，让她记录每日服药时间、有无出血、INR结果——这是患者参与自我管理的重要工具。08总结总结回顾张老师的护理过程，从入院时焦虑的“肿腿老人”，到出院时能熟练做踝泵、复述抗凝注意事项的“健康管理者”，我深刻体会到：DVT的护理不是“机械执行医嘱”，而是“以患者为中心”的全程照护——既要关注下肢周径的变化，也要解读患者