外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫检查点抑制剂要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫检查点抑制剂要点课件01前言前言作为一名在肿瘤外科工作十余年的临床护理工作者，我见证了肿瘤治疗从“一刀切”“毒副作用强”的传统模式，逐步向精准化、个体化、免疫化转型的全过程。记得2018年诺贝尔生理学或医学奖授予肿瘤免疫治疗领域时，科里的医生护士们围在办公室电脑前看直播，大家眼里闪着光——那是对突破的期待，也是对患者未来的希望。传统肿瘤治疗手段（手术、放疗、化疗）虽能直接清除或杀伤肿瘤细胞，但对晚期转移性肿瘤、复发难治性肿瘤的效果有限，且常因“敌我不分”的毒性反应让患者苦不堪言。而肿瘤免疫治疗的出现，如同给患者的免疫系统“装了雷达”——通过激活或增强机体自身的抗肿瘤免疫应答，精准识别并攻击肿瘤细胞。其中，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂）的应用，更是打破了“肿瘤细胞逃避免疫监视”的僵局。临床研究显示，相较于单药免疫治疗，免疫检查点抑制剂联合化疗、靶向治疗或其他免疫治疗（如双特异性抗体），可显著提高客观缓解率（ORR）、延长无进展生存期（PFS），尤其在肺癌、黑色素瘤、肝癌等领域已成为一线或二线标准方案。前言但硬币的另一面是，免疫治疗的“双刃剑”效应——当免疫系统被过度激活，可能攻击正常组织，引发免疫相关不良反应（irAEs），从皮肤、胃肠道到肺、肝、内分泌系统，甚至神经系统，严重时可危及生命。这对我们护理团队提出了更高要求：既要掌握免疫治疗的作用机制、联合方案的特点，更要能早期识别irAEs、精准实施护理干预，同时关注患者的心理状态与生活质量。接下来，我将结合临床真实病例，从护理视角梳理肿瘤免疫治疗联合免疫检查点抑制剂的核心要点。02病例介绍病例介绍2022年8月，我科收治了一位让我印象深刻的患者——张叔，58岁，男性，吸烟史35年（日均20支），因“反复刺激性干咳3月，加重伴胸痛1周”入院。外院胸部CT提示右肺上叶占位（大小约5.2cm×4.8cm），纵隔淋巴结肿大，肝脏多发转移灶（最大直径2.1cm）；病理活检确诊为肺腺癌（PD-L1表达TPS70%），基因检测提示无EGFR/ALK/ROS1突变。入院时，张叔咳嗽频繁，夜间无法平卧，胸痛评分（NRS）4分，体重3月内下降8kg（BMI19.2），表情焦虑，反复问：“医生，我这病还有救吗？”经多学科会诊（MDT），考虑患者为肺腺癌IV期（cT2bN2M1c），PD-L1高表达，无驱动基因突变，制定方案为“帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合白蛋白紫杉醇（260mg/m²，q3w）+卡铂（AUC=5，q3w）”，计划4周期后评估疗效，序贯帕博利珠单抗单药维持治疗。病例介绍治疗第2周期后，张叔咳嗽明显减轻，夜间能平卧6小时以上；第4周期前复查胸部CT，原发病灶缩小至3.1cm×2.8cm，肝转移灶最大直径1.2cm（部分消失），疗效评价为部分缓解（PR）。但治疗期间，他先后出现了1级甲状腺功能减退（TSH6.8mIU/L）、2级免疫相关性肺炎（咳嗽加重、CT见磨玻璃影），经及时干预后均得到控制。这个病例几乎涵盖了免疫联合治疗的关键环节：高表达人群的获益、联合化疗的协同作用、irAEs的动态监测与处理，也让我们更深刻体会到“治疗-监测-护理”闭环的重要性。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估绝非“测血压、问症状”那么简单，而是需要从生理、心理、社会多维度切入，为后续护理诊断和措施提供依据。生理评估基础生命体征与症状：入院时体温36.8℃，心率88次/分，呼吸22次/分（稍促），血压135/85mmHg；主诉咳嗽（白天8-10次/小时，夜间影响睡眠）、右侧胸痛（深呼吸时加重）、乏力（日常活动需家人协助）。肿瘤相关体征：右肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音；肝区轻叩痛（肝脏转移灶刺激包膜）；体重指数（BMI）19.2（轻度营养不良）。免疫治疗相关风险评估：既往史：无自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、甲状腺炎），无器官移植史，无长期使用免疫抑制剂史（降低irAEs基础风险）。生理评估实验室指标：血常规（WBC6.2×10⁹/L，N65%）、肝肾功能（ALT28U/L，AST32U/L，Cr78μmol/L）、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT415pmol/L）、心肌酶（CK120U/L）均正常；炎症指标（CRP12mg/L）轻度升高（与肿瘤相关）。影像学：治疗前胸部CT、腹部MRI明确肿瘤负荷及转移灶，为后续疗效评价和irAEs鉴别（如肺炎与肿瘤进展）提供基线。心理与社会评估张叔是家中“顶梁柱”，退休前是货车司机，妻子无固定工作，儿子刚参加工作，经济压力较大。入院后多次提及“不想拖累家人”，睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI12分，提示中重度睡眠障碍），SAS焦虑量表评分58分（中度焦虑）。家属虽积极配合治疗，但对“免疫治疗”“联合方案”等专业术语理解有限，更关注“能不能治好”“副作用大不大”。治疗依从性评估患者文化程度为初中，对医学知识了解有限，但性格坚韧，愿意配合治疗。需重点评估其对用药时间（如帕博利珠单抗需固定周期）、复查要求（如每2周期查CT）的理解程度，以及对“出现哪些症状必须立即就诊”的认知。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决问题：潜在并发症：免疫相关不良反应（irAEs）——肺炎、甲状腺功能减退、肝炎等：与免疫检查点抑制剂激活T细胞，攻击正常组织有关。急性疼痛（胸痛）：与肿瘤侵犯胸膜及治疗后肿瘤缩小牵拉组织有关：NRS评分4分，影响睡眠和活动。焦虑：与疾病晚期、治疗不确定性及经济压力有关：SAS评分58分，表现为反复询问病情、睡眠差。营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、治疗相关食欲下降有关：BMI19.2，3月体重下降8kg。知识缺乏（特定的）：缺乏免疫治疗联合方案的作用、副作用及自我监测知识：患者及家属对“为什么联合化疗”“出现咳嗽加重是不是病情进展”等问题存在疑惑。32145605护理目标与措施潜在并发症：irAEs的预防与早期干预目标：治疗期间irAEs发生率≤3级，且72小时内得到控制；患者及家属能识别irAEs早期症状。措施：动态监测与记录：每次治疗前常规检查：体温、呼吸频率（≥24次/分需警惕肺炎）、心率（≥100次/分需排查甲状腺功能亢进）；听诊双肺呼吸音（有无湿啰音、哮鸣音）。每周复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶（CK、肌钙蛋白）；每2周期复查胸部CT（与基线对比，鉴别肺炎与肿瘤进展）。症状预警教育：潜在并发症：irAEs的预防与早期干预教会患者及家属观察“红旗症状”：如新发或加重的咳嗽、呼吸困难（肺炎）；腹泻＞4次/日、腹痛（结肠炎）；皮肤瘙痒/皮疹（皮炎）；乏力加重、怕冷/怕热（甲状腺功能异常）；尿黄、皮肤黄染（肝炎）。强调“有症状立即报告”，即使是“轻微不适”（如治疗第3周张叔出现轻度乏力、畏寒，我们及时查TSH发现升高，避免了进展为3级甲减）。多学科协作干预：当张叔出现2级肺炎（咳嗽加重、CT磨玻璃影）时，立即联系主管医生，予甲泼尼龙（1mg/kg/d）静脉滴注，同时指导其半卧位、氧疗（2L/min），监测指氧饱和度（维持≥95%）；72小时后症状缓解，激素逐渐减量。针对1级甲减（TSH6.8mIU/L），内分泌科会诊后予左甲状腺素钠片（25μg/d），并教育患者“需长期服药，不可自行停药”。急性疼痛管理目标：治疗1周内NRS评分≤3分，夜间睡眠≥6小时。措施：疼痛动态评估：使用NRS评分表每日评估2次（晨起、睡前），记录疼痛部位、性质（钝痛/锐痛）、诱发/缓解因素（如深呼吸加重）。药物干预：遵医嘱予盐酸羟考酮缓释片（10mg，q12h），并观察镇痛效果及副作用（如便秘、恶心）；辅以加巴喷丁（300mg，qn）缓解神经病理性疼痛（肿瘤侵犯胸膜可能累及神经）。非药物干预：指导患者采用“腹式呼吸法”（吸气4秒，呼气6秒）减轻深呼吸时的胸痛；协助取患侧卧位（减少胸膜摩擦）；播放轻音乐（患者偏好经典老歌）转移注意力。焦虑缓解目标：2周内SAS评分≤50分，能主动参与治疗决策。措施：建立信任关系：每日晨间护理时花5分钟与张叔聊天，从“今天早餐吃了什么”“儿子最近工作忙不忙”切入，逐渐让他敞开心扉。他曾对我说：“护士，我不怕死，就怕治到一半没钱了，娃还没成家……”这句话让我更理解他的焦虑源。信息透明化：用“大白话”解释治疗方案——“帕博利珠单抗就像给您的免疫细胞‘松绑’，让它们能识别并攻击癌细胞；联合化疗是为了先‘打垮’一部分癌细胞，给免疫细胞‘助攻’”；用表格对比单药与联合治疗的有效率（如PD-1单药ORR约30%，联合化疗可提升至50%-60%），降低他对“过度治疗”的担忧。社会支持介入：联系医院社工部，协助申请“肿瘤患者医疗救助基金”；鼓励家属参与护理（如妻子学习按摩缓解胸痛），让张叔感受到“不是一个人在战斗”。营养支持目标：4周内BMI≥20，体重增加2kg。措施：饮食指导：与营养科合作制定“高能量、高蛋白、易消化”食谱——早餐（鸡蛋羹+燕麦粥+少量肉松）、午餐（鱼肉/鸡肉+豆腐+蔬菜，用橄榄油烹饪）、加餐（酸奶+坚果）；避免辛辣、过冷/过热食物（减少胃肠道刺激）。食欲促进：餐前30分钟含服陈皮糖（刺激唾液分泌），餐后散步10分钟（促进胃肠蠕动）；必要时予甲地孕酮（160mg/d）改善食欲（张叔治疗第2周开始使用，1周后自述“闻到饭香有胃口了”）。营养监测：每周测体重（固定晨起空腹、同一磅秤），记录24小时饮食摄入量；复查前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）评估内脏蛋白水平（治疗4周后PA从180mg/L升至220mg/L，提示营养改善）。知识强化目标：患者及家属能复述“3个必须报告的症状”“用药时间要求”“复查计划”。措施：“一对一”宣教：用图片+文字制作《免疫治疗小手册》，重点标注“咳嗽加重/呼吸困难”“腹泻＞4次/日”“皮肤黄染”为“必须立即找医生”的信号；用手机闹钟设置“用药提醒”（帕博利珠单抗每21天用药，提前3天提醒）。情景模拟：模拟“如果出现咳嗽加重，您会怎么做？”张叔一开始说“忍忍看”，纠正后他能回答：“先数呼吸次数，如果超过24次/分，马上联系护士，同时记录咳嗽频率和痰液颜色。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫联合治疗的并发症可分为两类：一类是化疗相关不良反应（如骨髓抑制、脱发），另一类是免疫相关不良反应（irAEs）。后者是护理重点，因其可能延迟发生（治疗后数月）、累及多系统，且与肿瘤进展症状易混淆。常见irAEs的观察肺炎（发生率2%-5%）：观察要点：新发或加重的咳嗽（干咳为主）、呼吸困难（活动后明显）、低热（＜38.5℃）；听诊双肺底细湿啰音；胸部CT见磨玻璃影或实变（与肿瘤进展的“团块影”不同）。案例：张叔治疗第6周出现咳嗽加重（从白天5次/小时增至10次/小时），伴活动后气促（爬2层楼需休息），立即查CT提示双肺下叶磨玻璃影（基线无），确诊2级肺炎。甲状腺功能异常（发生率5%-15%）：观察要点：甲减（乏力、畏寒、便秘、体重增加）；甲亢（心悸、手抖、怕热、腹泻）；TSH是敏感指标（甲减时TSH↑，FT4↓；甲亢时TSH↓，FT3/FT4↑）。常见irAEs的观察案例：张叔治疗第3周自述“比以前更怕冷，穿两件毛衣还觉得凉”，查TSH6.8mIU/L（正常0.27-4.2），FT412pmol/L（正常12-22），诊断1级甲减。结肠炎（发生率3%-10%）：观察要点：腹泻（＞4次/日）、腹痛（左下腹为主）、黏液便/血便；肠镜可见黏膜充血、溃疡；需与化疗（如伊立替康）引起的腹泻鉴别（后者多发生在用药后24小时内）。肝炎（发生率1%-7%）：观察要点：乏力加重、食欲减退、尿黄（胆红素升高）、皮肤/巩膜黄染；ALT/AST＞3倍正常值上限（3级）需警惕。irAEs的分级护理根据《免疫检查点抑制剂相关免疫不良反应管理指南》，irAEs分为1-4级，护理措施需分级实施：1级（轻度）：密切观察，无需停药；如1级甲减，予左甲状腺素替代治疗，每4周复查甲状腺功能。2级（中度）：暂停免疫治疗，予糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d）；如2级肺炎，需氧疗、监测氧饱和度，避免使用镇咳药（可能掩盖病情）。3-4级（重度）：立即停药，予大剂量激素（甲泼尼龙2-4mg/kg/d），必要时加用免疫抑制剂（如英夫利昔单抗）；同时监测生命体征，预防感染（激素可能抑制免疫）。321407健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是贯穿治疗全程的“动态指导”。针对张叔的情况，我们分阶段实施：治疗前：消除恐惧，建立信心讲清“为什么联合”：用张叔能理解的语言解释“单药免疫治疗就像‘一个人打仗’，联合化疗是‘叫上战友一起’，能更快缩小肿瘤，提高治愈率”。明确“可能的副作用”：不回避风险，但强调“大多数副作用可控”，举例“您的肺炎是2级，我们有成熟的处理方案”。指导“如何配合”：用药当天穿宽松衣服（方便输液），治疗后24小时内避免剧烈运动（减少药物分布影响），记录“症状日记”（日期、症状、持续时间、缓解方式）。治疗中：监测症状，及时反馈“红旗症状”口诀：编了个顺口溜——“咳多气促要当心，腹泻超过四五次，皮肤黄染尿如茶，乏力怕冷或怕热，赶紧联系医护人员”。张叔出院后常说：“我把这口诀写在手机备忘录里，每天