远程护理康复护理团队课件

远程护理康复护理团队课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言去年冬天的一个傍晚，我接到张阿姨女儿的视频电话。屏幕里，68岁的张阿姨斜靠在卧室的藤椅上，左侧肢体无力地垂着，口角还挂着未擦净的饭粒。她女儿急得直抹眼泪：“李护士，我妈出院半个月了，康复训练没人教，我手法不对，她疼得直喊，这可怎么办？”电话那头的焦虑，像一根细针，扎得我心里发紧——这不是个例。随着老龄化加剧、慢性病患者增多，越来越多康复期患者需要延续性护理，可基层医疗资源有限，家属照护能力不足，“最后一公里”的康复支持成了大问题。也就是那时，我们医院的“远程护理康复护理团队”正式组建。团队由5名资深康复护士、2名神经内科医师、1名心理治疗师和3名社区护士组成，通过互联网+护理模式，把专业服务从医院“搬”到患者家里。今天，我想用我们团队跟进了6个月的张阿姨病例，和大家聊聊这支团队如何用“屏幕里的温度”，为康复患者撑起一片天。02病例介绍病例介绍张阿姨，68岁，退休教师，2023年3月因“右侧基底节区脑出血”住院，出血量约20ml，经保守治疗后病情稳定，4月10日出院时遗留左侧肢体偏瘫（肌力2级）、左侧偏身感觉减退、言语含糊（改良波士顿失语量表评分12分），日常生活活动能力（巴氏指数）35分，需部分依赖他人照护。出院前，张阿姨女儿主动找到我们：“我妈性子要强，现在连吃饭都要我喂，她整天掉眼泪。我们住在郊区，去医院做康复要转两趟公交，实在不方便。”基于她的需求，团队将其纳入远程护理随访名单，随访周期为：出院后第1周每日视频随访，第2-4周每周3次，第2个月起每周2次，3个月后根据恢复情况调整为每周1次。病例介绍记得第一次视频随访时，张阿姨的卧室堆满了未拆封的康复器材，她裹着旧棉袍，眼神空洞地盯着窗外。她女儿举着手机说：“护士，您看，这是我买的握力球，可我妈手根本抓不住；这是助行器，她一站起来腿就打颤……”屏幕里的画面，让我更清晰地感受到：远程护理不是简单的“线上打卡”，而是要像“虚拟家属”一样，把专业知识拆解成家属能操作的步骤，把患者的需求“翻译”成可量化的目标。03护理评估护理评估针对张阿姨的情况，团队启动了“三维动态评估体系”——身体功能、心理状态、家庭支持系统，评估工具包括巴氏指数（ADL）、简版Fugl-Meyer量表（FMA）、医院焦虑抑郁量表（HADS），同时结合家属访谈和居家环境观察（如是否有防滑垫、床栏高度）。1.身体功能评估：运动功能：左侧上肢FMA评分18分（总分66分），手功能0分（无法完成抓握）；下肢FMA评分22分（总分34分），可在辅助下短距离站立，但无法独立行走。日常生活能力：ADL评分35分（进食、穿衣、如厕需部分帮助，转移需完全帮助）。感觉功能：左侧肢体痛温觉减退，触觉存在但定位不准确，需警惕烫伤或压疮。护理评估2.心理状态评估：HADS评分：焦虑12分（轻度焦虑），抑郁14分（中度抑郁）。张阿姨自述：“活着没盼头，拖累孩子。”女儿补充：“她最近总把药瓶往抽屉里收，说‘吃多了浪费’。”3.家庭支持系统评估：照护者能力：女儿42岁，全职主妇，有一定学习能力，但缺乏康复知识，曾因“掰直妈妈僵硬的手腕”导致张阿姨肩部拉伤。居家环境：卧室地面为瓷砖，无防滑措施；床边无护栏，卫生间门槛高（约8cm），存在跌倒风险。护理评估评估结束后，团队开了第一次病例讨论会。康复护士老王翻着评估表说：“老太太的运动功能有恢复空间，但心理问题不解决，康复训练根本推进不下去。”心理治疗师小陈点头：“得先和她建立信任，让她觉得‘我能好起来’。”社区护士小李补充：“她住的社区卫生服务中心有康复设备，或许可以联动上门指导。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，团队梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：5.有跌倒/烫伤的危险：与感觉减退、居家环境不安全有关（依据：左侧感觉减退，地4.家庭照护者角色紧张：与缺乏康复知识、照护技能不足有关（依据：家属曾因错误操作导致患者受伤）。2.自理能力缺陷（进食、穿衣、转移）：与肢体运动功能障碍有关（依据：ADL评分35分，需部分依赖）。1.有失用综合征的危险：与左侧肢体偏瘫、缺乏规范康复训练有关（依据：FMA评分低于正常，家属训练手法错误）。3.焦虑/抑郁：与疾病导致的功能丧失、社会角色改变有关（依据：HADS评分提示中度抑郁）。护理诊断面无防滑，卫生间门槛高）。这些诊断不是孤立的。比如，焦虑会降低患者配合度，影响康复效果；照护者角色紧张可能导致训练中断，反过来加重患者抑郁。团队必须“打组合拳”，既要解决身体问题，也要修复心理和家庭支持系统。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张阿姨制定了“短期（1个月）-中期（3个月）-长期（6个月）”分层目标，并明确了团队分工（康复护士主导训练指导，心理治疗师负责情绪干预，社区护士协助环境改造，医师远程调整用药）。短期目标（1个月）：患者：焦虑/抑郁评分下降至HADS≤10分；能在辅助下完成进食（使用改良勺子）。家属：掌握正确的良肢位摆放、关节被动活动手法；完成居家环境安全改造。措施：心理干预：心理治疗师每周2次视频访谈，从“回忆积极事件”切入（如张阿姨曾带学生获奖的经历），逐步引导她表达“我想自己吃饭”“我想抱小外孙”的愿望；同时教家属“正向鼓励法”——当张阿姨尝试用健侧手端碗时，即使洒了饭，也要说：“妈，您今天手稳多了！”护理目标与措施康复训练指导：康复护士每日视频演示“床上良肢位摆放”（患侧肩前伸、肘伸直、腕背屈，下肢稍屈髋屈膝，膝下垫软枕），并让家属现场操作，护士通过屏幕纠正手法（比如“托住肘部，不是拉手腕”）；针对手功能，指导用“握力圈”（从直径10cm的软圈开始，逐渐缩小）进行被动-主动训练，每天3组，每组10次。环境改造：社区护士上门测量，指导家属将卫生间门槛削平，卧室铺防滑地垫，床边安装可调节护栏（高度到患者腋下）；赠送改良餐具（带防滑柄的勺子、加粗的水杯）。中期目标（3个月）：患者：左侧上肢FMA评分≥30分（能完成抓握筷子）；ADL评分≥60分（可独立完成进食、穿衣，在辅助下转移）。护理目标与措施家属：掌握“坐-站转移”“上下楼梯”辅助技巧；能识别患者异常体征（如肢体肿胀、疼痛加剧）。措施：进阶训练：增加“坐-站转移”训练（患者双手交叉前伸，家属一手扶肩，一手扶臀，引导重心前移）；下肢训练加入“踝泵运动”（仰卧位，脚尖向上勾至最大限度，保持5秒，再向下踩，重复10次/组，3组/天），预防深静脉血栓。家属培训：通过“情景模拟”视频（如患者突然跌倒，家属如何正确搀扶），提高应急能力；建立“照护日志”，记录患者每日训练时长、进食量、情绪变化，护士每周分析调整方案。长期目标（6个月）：护理目标与措施患者：左侧上下肢FMA评分达到正常60%以上（上肢≥40分，下肢≥28分）；ADL评分≥80分（可独立完成大部分日常活动）；HADS评分≤8分（无明显焦虑抑郁）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理远程护理中，并发症的“早发现、早干预”是关键。我们为张阿姨制定了“三观察一记录”方案：1.观察压疮：方法：每周视频检查骨突处（骶尾部、足跟、髋部）皮肤颜色，询问患者“有没有哪里硌得疼”；指导家属每2小时为患者翻身，用软枕垫高受压部位。案例：第2周视频时，发现张阿姨骶尾部皮肤发红，立即指导家属使用水胶体敷料，调整翻身频率为每1.5小时1次，3天后皮肤恢复正常。并发症的观察及护理2.观察深静脉血栓（DVT）：方法：每日询问“左腿有没有肿胀、疼痛”，观察双侧小腿周径（相差≥2cm提示异常）；指导家属每天为患者做“下肢向心性按摩”（从足背到大腿，力度适中）。案例：第4周，张阿姨自述“左小腿发沉”，护士远程触诊（家属用手按压）发现左侧小腿比右侧粗1.5cm，立即联系医师，建议做下肢B超，确诊为肌间静脉血栓，及时抗凝治疗避免了肺栓塞风险。3.观察肺部感染：方法：每周询问咳嗽、咳痰情况，指导家属拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上叩击背部）；冬季提醒保持室内湿度（50%-60%），避免冷空气直接刺激。并发症的观察及护理4.记录异常值：要求家属每日记录患者血压、心率、体温，异常值（如体温＞37.5℃）需立即视频联系护士。这些措施让我们在6个月里及时处理了3次小问题（2次皮肤发红、1次DVT早期），避免了住院风险。张阿姨女儿说：“以前总怕半夜出状况，现在手机一按就能找你们，心里踏实多了。”07健康教育健康教育远程护理的核心是“授人以渔”。我们的健康教育分三个阶段，内容从“怎么做”到“为什么做”，逐步提升家属和患者的自主性。阶段1（出院1-2周）：基础照护“保命课”内容：良肢位摆放的重要性（预防关节挛缩）、吞咽障碍患者的进食姿势（头稍前倾，小口慢咽）、如何观察“卒中复发信号”（突发头痛、言语不清、肢体无力加重）。形式：录制5分钟短视频（如“良肢位摆放三步法”），家属必须“实操-录像-护士反馈”，直到手法合格。阶段2（3-8周）：康复训练“实战课”内容：被动运动与主动运动的区别（“家属别代替患者用力，要引导她自己动”）、如何根据患者状态调整训练强度（“今天她喊累，就少做2组”）、辅助器具的正确使用（助行器要与患者手腕平齐）。形式：每周“线上工作坊”，家属提问，护士现场解答（如“我妈手总攥着，掰不开怎么办？”→“试试用温热毛巾敷5分钟再训练”）。阶段3（3个月后）：回归生活“成长课”内容：社区康复资源对接（如附近社区中心的康复室开放时间）、家庭角色重建（鼓励张阿姨参与“家庭会议”，决定晚餐菜单）、心理调节技巧（“情绪低落时，听您以前喜欢的钢琴曲”）。形式：联合心理治疗师开展“家庭康复沙龙”，邀请康复效果好的患者分享经验，张阿姨后来还成了“分享嘉宾”，她说：“原来我能帮到别人，挺有劲儿的！”08总结总结今天再看张阿姨的随访记录，6个月后的评估结果让团队欣慰：FMA上肢评分42分（能自己夹菜、梳头发），下肢评分29分（可扶着助行器走50米）；ADL评分85分（独立完成进食、穿衣、如厕）；HADS评分6分（无焦虑抑郁）。她女儿发来视频：张阿姨站在阳台浇花，阳光照在她笑弯的眼睛上，说：“下周末外孙女来，我要给她蒸糖包——我现在揉面手不抖啦！”这6个月，我们团队最深的体会是：远程护理不是“冷冰冰的屏幕对话”，而是用专业和温度，把“医院护理”延伸成“家庭护理”，把“患者被动接受”变成“全家主动参与”。它需要团队成