医学生基础医学肿瘤病理查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学肿瘤病理查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我摸着手中这份患者的病理报告，纸张边缘因反复翻阅有些卷翘。作为带教老师，我常和学生说：“肿瘤病理不是冰冷的切片，是一个个具体的人——他们的痛苦、恐惧、希望，都藏在这张纸的褶皱里。”近年来，我国恶性肿瘤发病率以年均3.9%的速度增长，2022年国家癌症中心数据显示，每分钟就有7.5人被确诊癌症。对医学生而言，肿瘤病理查房是从课本走向临床的“关键一步”：既要掌握HE染色下异型细胞的形态特征，也要学会从患者颤抖的双手、家属欲言又止的眼神里，读懂“癌症”二字背后的重量。今天要讨论的病例，是我科收治的一位58岁食管鳞癌患者。从门诊初诊时的吞咽哽噎感，到胃镜下菜花样隆起；从病理科“中分化鳞状细胞癌”的诊断，到多学科会诊（MDT）确定的“新辅助化疗+手术”方案——这个过程像一面镜子，照见基础医学与临床实践的交织，也照见护理工作在肿瘤全程管理中的温度与力量。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，58岁，农民，因“进食哽噎感2月余，加重1周”于2023年8月15日入院。现病史：2月前无诱因出现进食干硬食物时胸骨后哽噎感，休息后可缓解，未重视。1周前症状加重，软食甚至温水吞咽时也感阻挡，伴胸骨后隐痛，体重2月内下降6kg（原体重68kg）。既往史：吸烟30年（20支/日），饮酒20年（白酒约100ml/日）；否认高血压、糖尿病史；父亲因“食管癌”去世（62岁）。辅助检查：胃镜（2023.8.10）：食管中段距门齿28-32cm可见环周型菜花样肿物，表面溃烂，管腔狭窄，镜身通过困难；活检病理：（食管）中分化鳞状细胞癌。病例介绍胸部增强CT（2023.8.12）：食管中段管壁增厚（最厚约1.8cm），周围脂肪间隙模糊，纵隔4R组淋巴结肿大（短径1.2cm）；双肺未见转移灶。肿瘤标志物：CEA5.8ng/ml（正常＜5），SCC3.2ng/ml（正常＜1.5）。全身骨扫描、腹部超声：未见远处转移。诊断：食管鳞癌（cT3N1M0，ⅢA期）；营养风险筛查（NRS-2002）评分4分（中风险）。治疗经过：入院后完善术前评估，8月20日开始第1周期新辅助化疗（紫杉醇+顺铂），目前为化疗后第5天，主诉“恶心、食欲差，胸骨后隐痛（VAS评分3分）”，每日进食量约300ml流质（米汤、藕粉）。03护理评估护理评估查房当天清晨7点，我带着学生小周来到22床。王叔半靠在床头，妻子李阿姨正用棉签蘸温水润他的嘴唇——这是吞咽困难患者最常见的“小动作”。身体评估生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP126/78mmHg；体重62kg（较入院时下降1kg）。症状与体征：吞咽功能：能缓慢咽下5ml温水，进食50ml米汤需分5次完成，偶有呛咳；疼痛：胸骨后隐痛，VAS评分3分（静息时），进食后加重至5分；化疗反应：恶心（NRS评分2分），无呕吐；口腔黏膜完整，无溃疡；营养状况：皮肤弹性差，肱三头肌皮褶厚度10mm（正常12.5mm），握力测试（左手）20kg（正常男性＞30kg）。心理社会评估李阿姨悄悄拉我到走廊：“他夜里总翻来覆去，我装睡，听见他叹气。昨天儿子视频说‘爸您别怕，我们砸锅卖铁也治’，他转身就抹眼泪……”王叔见我们进来，立刻挤出笑容：“护士，我今天能喝半碗粥不？”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）；社会支持评定量表（SSRS）评分28分（中等支持）——儿子在外地打工，女儿刚上大学，经济来源主要靠种地和打零工。治疗相关评估3241化疗用药：紫杉醇（210mgd1）、顺铂（75mgd1），已完成水化（每日补液2500ml）；小周在评估单上记录时，我指着王叔床头的保温杯说：“注意看，他喝温水时会停顿3秒——这是吞咽反射减弱的表现，容易误吸。”静脉通路：右上肢PICC置管（8月16日置管，局部无红肿、渗液）；并发症预警：化疗后第5天，处于骨髓抑制早期（血常规：WBC4.2×10⁹/L，中性粒细胞2.8×10⁹/L）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断：营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、吞咽困难、化疗副作用有关依据：体重2月下降8.8%（＞5%），NRS-2002评分4分，进食量不足基础代谢需求（按25kcal/kg/d计算，每日需1550kcal，实际摄入约300kcal）。急性疼痛与肿瘤浸润食管壁、化疗药物刺激有关依据：VAS评分3-5分，疼痛与进食相关，患者主诉“像有东西刮着食管”。焦虑与疾病预后、经济压力、家庭支持不足有关依据：SAS评分52分，睡眠质量差（每晚入睡需1-2小时），反复询问“手术能切干净不？”“化疗得花多少钱？”有感染的危险与化疗致骨髓抑制、营养状况差有关依据：WBC接近正常下限，白蛋白34g/L（正常＞35），口腔自洁能力下降。潜在并发症：误吸、深静脉血栓（DVT）依据：吞咽功能障碍（呛咳史）、活动减少（每日卧床时间＞16小时）、肿瘤高凝状态。“这些诊断不是孤立的，”我对小周说，“比如营养差会加重感染风险，疼痛又会影响进食，形成恶性循环。护理的关键是‘打断链条’。”05护理目标与措施护理目标与措施我们与患者、家属共同制定了2周内的护理目标：（一）营养支持：1周内每日摄入能量达800-1000kcal，2周内体重稳定经口饮食：指导“3+2”进食法（每日3餐主餐+2次加餐），食物选择匀浆膳（米浆+鱼肉泥+蔬菜汁，用破壁机打成150ml/份），温度38-40℃（避免刺激食管）；进食时取半卧位（床头抬高30），每口5-10ml，吞咽后空咽2次再进食下一口。肠内营养（EN）：若经口摄入＜500kcal/日，加用短肽型肠内营养剂（瑞代），从50ml/h泵入（夜间），逐渐增加至100ml/h（目标量500ml/日）。监测：每日记录24小时出入量，每周测体重2次，复查前白蛋白（目标＞180mg/L）。疼痛管理：3日内VAS评分≤2分，进食后无明显加重评估：采用“脸谱法+数字评分”双重评估，每日8:00、16:00、22:00记录（夜间疼痛唤醒时加测）。干预：非药物：指导“渐进式肌肉放松”（平躺，从脚趾到面部依次收缩-放松肌肉，每次10分钟，每日2次）；播放轻音乐（患者偏好的地方戏曲）转移注意力；药物：若评分＞3分，予口服盐酸羟考酮缓释片（5mgq12h），用药后30分钟评估效果，注意观察便秘（预防性使用乳果糖）。心理护理：1周内SAS评分＜50分，睡眠质量改善认知干预：用“食管模型+病理切片图”通俗讲解病情（“肿瘤像野草，长在食管壁里，化疗是先‘除草’，手术再‘清根’”）；展示同类患者术后恢复视频（重点拍吃饭、散步的场景）。家庭支持：组织“家属课堂”，教李阿姨如何用“正向语言”鼓励（如不说“您得多吃”，改说“今天这碗粥比昨天多喝了两口，真棒！”）；联系当地民政部门，协助申请大病救助（预计减轻30%费用）。放松训练：教王叔“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），睡前练习10分钟。心理护理：1周内SAS评分＜50分，睡眠质量改善

（四）感染预防：住院期间无发热（T＜38℃），口腔/肺部无感染体征口腔护理：每日3次用0.9%氯化钠+碳酸氢钠（1:1）含漱（尤其餐后），棉签清洁舌苔（避免牙刷刺激溃疡）；环境管理：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（每日≤2人），家属佩戴口罩；监测：隔日复查血常规，若WBC＜3.0×10⁹/L，启动保护性隔离（病房内配空气净化器）。并发症预防：住院期间无误吸、DVT发生误吸预防：进食后保持半卧位30分钟，睡前2小时禁食；准备吸痰装置于床旁，若发生呛咳立即头偏向一侧，轻拍背部。DVT预防：指导“踝泵运动”（勾脚-伸脚-绕踝，每小时5分钟）；使用抗血栓压力带（梯度压力18-21mmHg）；每日评估双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm时警惕。小周边记边问：“这些措施都要同时做吗？会不会太复杂？”我摇头：“护理是‘精准滴灌’——比如王叔现在最急的是营养和疼痛，这两项要优先落实，其他措施同步跟进，像织网一样，漏掉一根线就可能出问题。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肿瘤患者的并发症如同“暗礁”，看似平静的海面下可能藏着危机。结合王叔的病情，我们重点关注以下3类：化疗相关并发症：骨髓抑制、消化道反应骨髓抑制：化疗后7-14天是低谷期（预计第10天左右）。需观察有无牙龈出血、皮肤瘀点，测体温时避免肛温（防黏膜损伤）。若中性粒细胞＜1.0×10⁹/L，遵医嘱用G-CSF（重组人粒细胞刺激因子）。消化道反应：王叔目前恶心评分2分，若加重至3分（频繁恶心，影响进食），予帕洛诺司琼（0.25mgiv）；腹泻（＞3次/日）时留取粪便常规+潜血，指导暂禁食乳制品，口服补液盐（ORS）。肿瘤相关并发症：食管穿孔、上腔静脉压迫食管穿孔：若突发剧烈胸痛、发热（T＞39℃）、颈部皮下气肿，提示可能穿孔。需立即禁食，胃肠减压，协助胸部CT检查，准备急诊手术。上腔静脉压迫：若出现面部肿胀、颈静脉怒张、球结膜充血，需抬高头部30，避免穿紧身衣领，紧急联系介入科置放支架。手术相关并发症（前瞻性护理）虽然王叔目前处于新辅助化疗阶段，但手术是后续关键步骤，需提前铺垫：肺不张/肺炎：教他“腹式呼吸+有效咳嗽”（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3次），每日练习3组（每组10次）；吻合口瘘：术后需观察引流液性质（若引流出浑浊液体、体温持续＞38.5℃），配合医生行泛影葡胺造影；喉返神经损伤：指导术后“手势交流”（如“渴”指嘴唇，“疼”指胸口），避免因声音嘶哑着急。“并发症护理的核心是‘早发现、早干预’，”我指着墙上的“并发症观察表”对学生说，“每个指标背后都是一条防线——比如体温升高0.5℃，可能是感染的信号；引流液多了50ml，可能提示出血。”07健康教育健康教育查房结束时，李阿姨追出来问：“护士，他化疗期间能吃羊肉补补吗？”这正是健康教育的好时机。我们制定了分阶段教育计划：住院期（化疗阶段）饮食：忌过热（＞50℃）、过冷（＜10℃）、粗糙食物（如坚果、带刺鱼）；避免空腹喝牛奶（易胀气）；可用“少量多次”法（每1-2小时进食1次）。用药：羟考酮需按时服用（即使不疼），不可嚼碎；若漏服＞12小时，跳过剂量，下次正常服用（避免蓄积中毒）。活动：每日下床活动3次（每次10分钟），以“不喘、不晕”为度；PICC置管侧手臂避免提重物（＜5kg）。321围手术期（术前1周）呼吸训练：练习使用呼吸训练器（目标：吸至500ml，每日3组，每组10次）；01肠道准备：术前3日改流质饮食，术前1日口服聚乙二醇电解质散（2000ml，2小时内喝完）；02物品准备：准备软毛牙刷、防滑拖鞋、术后用的“U型枕”（保护术区）。03出院后（长期管理）复查：术后2年内每3个月复查胃镜+胸腹部CT，2-5年每6个月1次，5年后每年1次；生活方式：戒烟（提供“5A戒烟法”指导）、限酒（白酒＜50ml/日）；心理调适：加入“抗癌互助小组”（每周线上交流1次），鼓励参与轻体力劳动（如种菜、养花）。李阿姨边听边记在手机备忘录里，抬头说：“你们讲得细，我们心里就有底了。”我知道，健康教育不是“填鸭式”灌输，而是用患者能理解的语言，把“医学知识”变成“生活指南”。08总结总结合上病例本时，窗外的梧桐叶正沙沙