医学生护理 社区护理临终关怀方法课件

医学生护理社区护理临终关怀方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事社区护理工作已近十年，在这不算短的岁月里，见过太多生命的绽放与凋零。而最让我心有戚戚的，是那些走到生命终末期的患者——他们或许是社区里总爱给孩子们分糖果的张爷爷，是每天清晨在楼下打太极的王奶奶，是送完孙子上学就坐在凉亭里织毛衣的李阿姨……当疾病的脚步逼近，当医学已无法逆转生命的倒计时，我们能为他们做些什么？社区护理中的临终关怀，不是“放弃治疗”的代名词，而是用专业与温度为生命最后的旅程“护航”。它关注的不仅是患者的生理痛苦，更要抚慰他们的心理恐惧；不仅要照护患者本人，更要支撑起整个家庭的脆弱；它是在有限的时间里，让“活着”的质量超越“生存”的长度。今天，我想用一个真实的案例，和大家聊聊社区护理中临终关怀的具体方法与思考。02病例介绍病例介绍记得那是2022年的深秋，社区卫生服务中心接到张叔叔的求助电话时，我正在整理慢性病患者的随访记录。电话那头是压抑的哽咽：“护士，我妈可能撑不过这个冬天了……”患者是68岁的林秀兰阿姨，确诊胃腺癌晚期已有1年半。在外院接受过3次化疗后，因身体不耐受、肿瘤广泛转移（肝、腹膜多发转移），家属放弃了进一步抗肿瘤治疗，选择居家照护。我第一次见到林阿姨时，她正半靠在卧室的藤椅上，阳光透过纱帘洒在她灰白的头发上——那是我见过最瘦的“老太太”：身高158cm，体重只剩38kg，眼窝凹陷，皮肤像一张薄纸，手背的静脉清晰得能数出根数。林阿姨的儿子张叔叔是社区小学的数学老师，平时要上班；儿媳在超市做收银员，早出晚归；孙女刚上初一，由林阿姨带大。老人最常说的一句话是：“别为我耽误孩子学习，我躺这儿就行。”但夜里，我常听见张叔叔在楼道里压低声音打电话：“爸走得早，妈把我们兄妹三个拉扯大，现在我连她最后一程都照顾不好……”病例介绍这是社区临终患者的典型缩影：家庭照护者缺乏专业知识，患者因身体衰退产生自我价值感丧失，经济与精力的双重压力让整个家庭陷入“疲惫循环”。而我们的介入，正是要打破这个循环。03护理评估护理评估社区护理的优势在于“持续性”——我们能通过多次家访、日常随访，对患者进行多维度、动态的评估。针对林阿姨，我们从生理、心理、社会三个层面展开：生理评估疼痛管理：林阿姨主诉上腹部持续性钝痛，夜间加重，影响睡眠。用数字评分法（NRS）评估，静息时3-4分，活动或触碰时6-7分。她总说“忍忍就过去了”，但观察到她常蜷缩身体、皱眉，双手按压腹部。营养状况：食欲极差，每日进食量约200-300ml流质（米汤、藕粉），偶有恶心、呕吐（每周2-3次）。血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），存在重度营养不良。躯体功能：Barthel指数评分20分（完全依赖），仅能床上平移，无法自行翻身、进食。骶尾部皮肤发红（Braden量表评分12分，属压疮高风险）。症状困扰：乏力（VAS评分8分）、便秘（5天未排便）、夜间阵发性呼吸困难（与腹水压迫有关）。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，林阿姨焦虑得分12分（临界异常），抑郁得分10分（轻度异常）。她常说：“我现在就是个累赘”“活一天遭一天罪”，对治疗护理配合度低（如拒绝使用止痛药，认为“用多了会成瘾”）。但有次给她修剪指甲时，她突然轻声说：“我还没见过孙女戴红领巾的样子……”——原来她悄悄记着孙女下个月的入队仪式。社会支持评估家庭主要照护者是张叔叔夫妻，但两人均缺乏临终照护知识（如不会正确翻身、不了解止痛药规范使用）。经济来源主要是张叔叔的工资（月收入约6000元），每月需支付止痛药、营养剂等费用约1500元，压力较大。社区资源方面，可链接志愿者（负责每周2次上门陪聊）、慈善机构（申请部分药物补助）。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（按优先顺序排列）：02急性疼痛（上腹部）——与肿瘤侵犯腹膜、神经有关03营养失调：低于机体需要量——与肿瘤消耗、食欲减退、恶心呕吐有关04有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床、营养不良、活动受限有关05焦虑/抑郁——与疾病预后、自我价值感丧失、担心家庭负担有关06家庭应对无效——与照护者知识缺乏、经济压力、情感耗竭有关07潜在并发症：压疮、肺部感染、深静脉血栓——与活动减少、免疫力低下有关05护理目标与措施短期目标（1周内）患者表达1-2个未完成的心愿（如参加孙女入队仪式）。04照护者掌握翻身、皮肤观察等基础操作；03每日进食量增加至500ml流质，排便1次/2-3天；02疼痛NRS评分≤3分（静息时），夜间能连续睡眠≥4小时；01长期目标（至生命终末期）123维持最佳躯体舒适度，无Ⅲ期及以上压疮；患者能平静表达对死亡的感受，家庭照护者获得情感支持；家庭掌握症状应急处理方法（如突发剧烈疼痛、呕吐窒息）。123具体措施疼痛管理——“让痛有‘止’境”药物干预：与全科医生联合制定止痛方案：口服硫酸吗啡缓释片10mgq12h（根据疼痛评分调整剂量），爆发痛时予即释吗啡5mg（2次/日以内）。首次给药后30分钟评估疼痛，逐步调整至NRS≤3分。非药物干预：教张叔叔用温热毛巾（40℃）环形按摩上腹部（避开肿瘤压痛区）；播放林阿姨爱听的越剧（《梁山伯与祝英台》选段），每次20分钟；我随身带了个老玉镯，是母亲留下的，每次给她做护理时就放在她手边，她说“摸着暖，像我妈在陪我”。具体措施营养支持——“每一口都珍贵”饮食指导：将流质调整为营养密度更高的匀浆膳（市售肠内营养剂+米糊+鱼肉泥），少量多次（每2小时喂30-50ml）；餐前用棉签蘸柠檬水擦拭口唇，刺激食欲；恶心时含服陈皮糖（林阿姨年轻时爱吃）。中医辅助：联系社区中医师，开了“开胃代茶饮”（炒谷芽、炒麦芽各10g，陈皮5g，每日泡饮），喝了3天后，她主动说“嘴里没那么苦了”。具体措施皮肤与体位护理——“躺得舒服，活得体面”翻身计划：制定2小时翻身表（白天6:00-22:00），用软枕垫高背部（30）、小腿（避免足跟受压）；每次翻身时检查皮肤（重点骶尾、髋部、脚踝），用赛肤润喷涂受压部位（促进血液循环）。床单位管理：更换为透气防压疮垫，尿垫选择“会呼吸”的薄款（避免闷热），每次排便后用温水清洗（不用肥皂），拍干后涂氧化锌软膏（隔离粪便刺激）。4.心理与灵性照护——“说出来，就不那么怕了”“愿望清单”：我带了个软面笔记本，封皮是向日葵（林阿姨说“看着亮堂”），鼓励她写下想完成的事。第一页写着：“想穿红衣服拍张全家福”“想听孙女唱《少先队队歌》”“想给孙子织完半件毛衣”（她枕头下真的有团没织完的蓝色毛线）。具体措施皮肤与体位护理——“躺得舒服，活得体面”家庭会议：组织张叔叔夫妻、孙女一起开“分享会”。孙女说：“奶奶，我入队那天您坐在轮椅上，我给您戴红领巾！”林阿姨哭了，但那是我第一次见她哭得“轻松”——原来她最怕的不是死，是“被遗忘”。具体措施家庭照护者支持——“你们不是孤岛”技能培训：用玩偶模拟翻身、喂食、鼻饲（虽未插管，但提前教应急），张叔叔学得很认真，笔记记了两页；儿媳总怕弄疼婆婆，我握着她的手说：“你摸她的手时轻一点，她能感觉到你的温度。”情感宣泄：每周三下午，我留在林家陪林阿姨时，会让张叔叔去楼下公园坐半小时。有次他红着眼眶说：“护士，我以前总嫌我妈唠叨，现在她不说话了，我倒怕……”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理临终患者的身体如同一座“摇摇欲坠的房子”，任何小问题都可能迅速恶化。我们重点关注以下并发症：压疮观察：每日检查皮肤颜色（是否发白、发红、紫斑）、温度（是否发热）、硬度（是否有硬结）；询问患者“这里疼不疼？”（早期压疮可能有触痛）。护理：发现骶尾部Ⅰ期压疮（皮肤发红不消退）后，立即使用泡沫敷料覆盖（减少摩擦），调整翻身间隔至1.5小时；指导家属用掌心环形按摩压疮周围（避免直接按压创面）。肺部感染观察：监测体温（≥37.5℃警惕感染）、呼吸频率（>24次/分）、痰液性状（黄脓痰提示感染）；听诊肺部是否有湿啰音。护理：每日2次拍背排痰（从下往上、由外向内），用生理盐水雾化（稀释痰液）；鼓励患者做深呼吸（“像吹蜡烛那样，慢慢呼——”）；室温保持22-24℃，避免受凉。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢是否对称（一侧肿胀、增粗>2cm）、皮肤温度（患侧升高）、是否有疼痛（Homan征阳性）。护理：每日被动活动双下肢（屈髋、屈膝、踝泵运动），每次10分钟；穿弹力袜（但需评估皮肤耐受性）；避免在腘窝下垫枕（压迫血管）。恶液质相关并发症（如电解质紊乱）观察：记录24小时出入量（重点关注尿量<400ml/日），观察是否有乏力加重、手足抽搐（低钙）、腹胀（低钾）。护理：定期（每2周）抽血查电解质，根据结果补充口服钾片（需碾碎溶于水）、钙剂（与牛奶间隔2小时）；食物中添加香蕉（补钾）、芝麻糊（补钙）。07健康教育健康教育社区临终关怀的健康教育，不是“填鸭式”说教，而是“按需输出”——患者和家属需要什么，我们就教什么。针对患者：“您的感受，我们重视”症状自我管理：教林阿姨用NRS评分表记录疼痛（“疼的时候在本子上画个圈，我下次来一起看”）；教她用“呼吸放松法”（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）缓解焦虑。心愿实现：和家属一起策划“入队仪式”：借了社区活动室，布置了气球和红领巾；林阿姨穿了红色毛衣（儿媳专门买的），孙女站在轮椅前，声音响亮地唱：“我们是共产主义接班人……”那天下着小雨，但林阿姨的笑容比阳光还亮。针对家属：“你们的累，我们知道”照护技巧：制作“居家照护手册”（手绘版，配照片），包括“正确翻身步骤”“喂食时的体位”“止痛药漏服怎么办”；教他们用手机记录“疼痛-用药-饮食”日记（方便我们远程指导）。心理调适：推荐家属加入“社区临终照护家属群”，里面有志愿者分享经验（“我爸走前说‘别难过’，现在我听见这句话就安心”）；教张叔叔做“478呼吸法”（缓解夜间失眠）。针对社区：“我们不是一个人在战斗”资源链接：帮林家申请了慈善机构的“临终关怀补助”（每月800元），联系志愿者每周来陪林阿姨聊天（一位退休的越剧演员，两人常一起哼戏）；协调社区卫生站开通“绿色取药通道”（止痛药可由家属代取）。08总结总结林阿姨最终在2023年3月平静离世，离孙女入队仪式刚好过去17天。她走时，手里攥着那张全家福——照片里，她穿着红毛衣，孙女的红领巾系在她脖子上，张叔叔夫妻站在身后，所有人都在笑。这段照护经历让我更深刻地理解：社区护理中的临终关怀，是“用专业延长生命的质量，用温度滋养生命的尊严”。它没有“起死回生”的奇迹，却能让患者