2025年县人民医院危重新生儿救治中心自查报告

2025年县人民医院危重新生儿救治中心自查报告一、中心基本情况县人民医院危重新生儿救治中心自成立以来，始终致力于为危重新生儿提供高质量的医疗救治服务。中心拥有先进的医疗设备和专业的医护团队，设置床位[X]张，配备了多功能暖箱、新生儿呼吸机、血气分析仪等一系列先进的医疗设备，为危重新生儿的救治提供了有力的硬件支持。中心现有医护人员[X]名，其中医生[X]名，护士[X]名。医生中具有高级职称的[X]名，中级职称的[X]名，初级职称的[X]名；护士中具有主管护师职称的[X]名，护师职称的[X]名，护士职称的[X]名。医护人员均经过专业的新生儿救治培训，具备丰富的临床经验和较强的应急处理能力。二、自查工作开展情况为了进一步提高危重新生儿救治中心的服务质量和管理水平，确保医疗安全，根据相关文件要求，我们在2025年开展了全面的自查工作。自查工作分为三个阶段：（一）动员部署阶段（[具体时间区间1]）成立了以医院院长为组长的自查工作领导小组，制定了详细的自查工作方案，明确了自查的范围、内容、方法和时间要求。组织召开了自查工作动员大会，对自查工作进行了全面动员和部署，要求全体医护人员高度重视，认真对待自查工作，确保自查工作取得实效。（二）自查自纠阶段（[具体时间区间2]）按照自查工作方案的要求，各科室对照相关标准和规范，认真开展自查自纠工作。通过查阅病历、现场检查、问卷调查等方式，对危重新生儿救治中心的医疗质量管理、护理服务、医院感染防控、设备管理等方面进行了全面深入的检查。对检查中发现的问题，及时进行了梳理和分析，制定了整改措施，明确了整改责任人，限期进行整改。（三）总结提高阶段（[具体时间区间3]）对自查自纠阶段发现的问题进行了全面总结，对整改情况进行了跟踪检查。对已经整改到位的问题，及时进行了销号处理；对尚未整改到位的问题，进一步加大整改力度，确保问题得到彻底解决。同时，对自查工作进行了全面总结，总结经验教训，建立健全长效管理机制，不断提高危重新生儿救治中心的服务质量和管理水平。三、自查发现的主要问题（一）医疗质量管理方面1.病历书写质量有待提高。部分病历存在书写不规范、内容不完整、记录不准确等问题，如病历首页信息填写不完整、病程记录不及时、医嘱开具不规范等。2.核心制度执行不够严格。个别医护人员对首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等核心制度的执行不够严格，存在落实不到位的情况。例如，在会诊过程中，会诊医师未能及时到达会诊现场，会诊意见不够明确等。3.医疗安全意识有待增强。部分医护人员对医疗安全的重要性认识不足，存在侥幸心理，在医疗操作过程中未能严格遵守操作规程，如无菌操作不规范、输血核对不仔细等，存在一定的医疗安全隐患。（二）护理服务方面1.护理人员配置不足。随着危重新生儿救治中心业务量的不断增加，护理人员的工作负荷日益加重，现有护理人员数量难以满足临床护理工作的需要，导致护理服务质量受到一定影响。2.护理服务水平有待提高。部分护理人员缺乏主动服务意识，对患儿及家属的沟通交流不够，未能及时了解患儿及家属的需求，在护理过程中存在态度生硬、操作不熟练等问题。3.护理文书书写质量不高。部分护理文书存在书写不规范、内容不完整、记录不准确等问题，如护理记录单填写不及时、护理措施落实情况记录不详细等。（三）医院感染防控方面1.医院感染防控意识淡薄。部分医护人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，对医院感染的危害性认识不足，在日常工作中未能严格遵守医院感染防控规章制度，如手卫生执行不到位、无菌物品使用不规范等。2.医院感染监测工作不够规范。医院感染监测工作缺乏系统性和连续性，监测指标不够全面，监测数据的分析和利用不够充分，未能及时发现医院感染的潜在危险因素。3.消毒隔离措施落实不到位。部分科室的消毒隔离措施落实不够严格，如病房环境清洁不彻底、医疗器械消毒不规范、医疗废物处理不符合要求等，存在医院感染传播的风险。（四）设备管理方面1.设备管理制度不完善。设备管理的相关规章制度不够健全，设备的采购、验收、使用、维护、报废等环节缺乏明确的操作流程和规范，导致设备管理工作存在一定的随意性。2.设备维护保养不及时。部分设备由于使用频率较高，未能及时进行维护保养，导致设备出现故障的概率增加，影响了设备的正常使用。例如，新生儿呼吸机的过滤器未能及时更换，影响了呼吸机的性能。3.设备操作人员培训不足。部分设备操作人员对设备的操作原理和性能不够熟悉，在操作过程中未能严格按照操作规程进行操作，导致设备损坏的情况时有发生。四、整改措施及落实情况（一）医疗质量管理方面1.加强病历书写培训。组织医护人员参加病历书写规范培训，邀请专家进行授课，详细讲解病历书写的规范和要求，提高医护人员的病历书写水平。同时，定期对病历进行检查和点评，对病历书写质量较差的医护人员进行重点辅导和培训。2.强化核心制度执行。进一步加强对核心制度的学习和培训，提高医护人员对核心制度的认识和理解，确保核心制度得到严格执行。建立健全核心制度执行监督机制，定期对核心制度的执行情况进行检查和考核，对执行不到位的医护人员进行严肃处理。3.增强医疗安全意识。开展医疗安全知识培训和教育活动，提高医护人员的医疗安全意识和风险防范能力。建立医疗安全预警机制，及时发现和处理医疗安全隐患，确保医疗安全。（二）护理服务方面1.合理配置护理人员。根据危重新生儿救治中心的业务量和实际工作需要，合理增加护理人员数量，确保护理人员能够满足临床护理工作的需要。同时，加强护理人员的培训和考核，提高护理人员的业务素质和服务水平。2.提高护理服务水平。加强护理人员的职业道德教育，培养护理人员的主动服务意识和沟通能力。定期组织护理人员开展服务礼仪培训和技能竞赛，提高护理人员的服务质量和专业技能。建立护理服务满意度调查机制，定期对患儿及家属进行满意度调查，及时了解患儿及家属的需求和意见，不断改进护理服务。3.规范护理文书书写。组织护理人员参加护理文书书写规范培训，详细讲解护理文书书写的规范和要求，提高护理人员的护理文书书写水平。同时，定期对护理文书进行检查和点评，对护理文书书写质量较差的护理人员进行重点辅导和培训。（三）医院感染防控方面1.加强医院感染防控知识培训。定期组织医护人员参加医院感染防控知识培训，邀请专家进行授课，详细讲解医院感染防控的知识和技能，提高医护人员的医院感染防控意识和能力。2.规范医院感染监测工作。建立健全医院感染监测制度，完善监测指标体系，加强对医院感染监测数据的分析和利用，及时发现医院感染的潜在危险因素，并采取有效的防控措施。3.严格落实消毒隔离措施。进一步加强对病房环境、医疗器械、医疗废物等的消毒隔离管理，严格执行消毒隔离制度和操作规程，确保消毒隔离措施落实到位。加强对医护人员的监督和考核，对消毒隔离措施落实不到位的医护人员进行严肃处理。（四）设备管理方面1.完善设备管理制度。制定完善的设备管理制度，明确设备的采购、验收、使用、维护、报废等环节的操作流程和规范，确保设备管理工作有章可循。2.加强设备维护保养。建立设备维护保养档案，定期对设备进行维护保养和校准，确保设备的正常运行。加强对设备维护保养工作的监督和考核，对维护保养不及时的设备管理人员进行严肃处理。3.加强设备操作人员培训。定期组织设备操作人员参加设备操作培训，详细讲解设备的操作原理和性能，提高设备操作人员的操作水平。同时，建立设备操作考核机制，对设备操作人员进行考核，考核合格后方可上岗操作。五、整改效果评估通过近一段时间的整改，危重新生儿救治中心在医疗质量管理、护理服务、医院感染防控、设备管理等方面取得了明显的成效。（一）医疗质量管理方面病历书写质量得到了明显提高，病历书写规范率达到了[X]%以上；核心制度执行更加严格，首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等核心制度的执行率达到了[X]%以上；医疗安全意识明显增强，医疗安全隐患得到了及时发现和处理，医疗事故发生率明显降低。（二）护理服务方面护理人员配置得到了优化，护理人员与患儿的比例达到了合理水平；护理服务水平明显提高，护理人员的主动服务意识和沟通能力得到了增强，患儿及家属的满意度达到了[X]%以上；护理文书书写质量得到了规范，护理文书书写合格率达到了[X]%以上。（三）医院感染防控方面医护人员的医院感染防控意识明显增强，手卫生执行率达到了[X]%以上；医院感染监测工作更加规范，监测指标更加全面，监测数据的分析和利用更加充分；消毒隔离措施得到了严格落实，病房环境、医疗器械、医疗废物等的消毒隔离合格率达到了[X]%以上，医院感染发生率明显降低。（四）设备管理方面设备管理制度得到了完善，设备的采购、验收、使用、维护、报废等环节更加规范；设备维护保养更加及时，设备的故障率明显降低，设备的正常使用率达到了[X]%以上；设备操作人员的操作水平明显提高，设备损坏的情况明显减少。六、持续改进计划虽然通过自查和整改，危重新生儿救治中心取得了一定的成效，但我们也清醒地认识到，在医疗服务过程中仍然存在一些不足之处，需要我们不断地进行改进和完善。（一）加强人才队伍建设加大人才引进和培养力度，引进一批高层次的新生儿救治专业人才，充实医护人员队伍。同时，加强现有医护人员的培训和继续教育，定期选派医护人员到上级医院进修学习，不断提高医护人员的业务素质和专业技能。（二）推进信息化建设加快危重新生儿救治中心的信息化建设步伐，建立完善的信息化管理系统，实现医疗信息的共享和互联互通。利用信息化手段，加强对医疗质量、护理服务、医院感染防控等方面的管理和监控，提高工作效率和管理水平。（三）加强学科建设进一步加强危重新生儿救治中心的学科建设，制定学科发展规划，明确学科发展目标和方向。加大科研投入，鼓励医护人员开展科研工作，积极引进和推广新技术、新项目，不断提高危重新生儿救治中心的技术水平和综合实力。（四）加强与上级医院的合作加强与上级医院的联系和合作，建立长期稳定的协作关系。定期邀请上级医院的专家到我院进行讲学和指导，开展远程医疗会诊，提高我院危重新生儿救治的水平。同时，积极选