2025年不良事件报告试题及答案

2025年不良事件报告试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗质量安全不良事件分级管理规范（2024修订版）》，以下哪项属于Ⅰ级（警告事件）？A.患者非预期的Ⅱ度压疮B.手术患者体内遗留纱布（已取出，无严重后果）C.因错误输血导致患者死亡D.静脉注射时药液外渗，局部红肿2.某医院急诊科在23:00发现一名患者因未及时识别过敏性休克导致心跳骤停，经抢救后恢复自主心律但遗留脑损伤。该事件应在多长时间内向院质量安全管理委员会报告？A.立即（15分钟内）B.2小时内C.24小时内D.72小时内3.关于不良事件根本原因分析（RCA），以下描述错误的是？A.RCA需追溯事件发生的直接原因、间接原因和系统原因B.仅需对责任护士或医生进行追责C.需形成改进措施并跟踪效果D.应组织多学科团队参与分析4.某患者因“肺炎”入院，护士执行医嘱时误将5%葡萄糖输为0.9%氯化钠（患者无不适），该事件属于《医疗质量安全不良事件分类目录》中的哪一类？A.用药事件B.患者跌倒/坠床事件C.手术/操作事件D.检查/检验事件5.根据《医疗机构不良事件电子报告系统操作指南（2025版）》，以下哪项信息不属于必填项？A.事件发生具体时间（精确到分钟）B.涉及的医护人员工号C.患者既往过敏史D.事件经过描述（客观记录）6.某医院药学部发现同一批次注射用头孢曲松钠出现3例患者用药后皮疹（非严重过敏反应），应首先采取的措施是？A.立即停用该批次药品并封存B.上报医院不良事件系统后继续使用C.仅通知临床科室注意观察D.联系药品供应商协商赔偿7.以下哪项符合“无责上报”原则的核心要求？A.对主动上报的个人免于任何处罚B.重点关注系统漏洞而非个人过失C.仅对故意隐瞒者从轻处理D.要求上报人提供责任归属结论8.某患者在CT检查时因设备故障导致扫描中断，重新检查后结果无异常。该事件的严重程度分级应为？A.Ⅰ级（警告事件）B.Ⅱ级（不良后果事件）C.Ⅲ级（未造成后果事件）D.Ⅳ级（隐患事件）9.关于新生儿科不良事件预防，以下措施中最关键的是？A.加强护士手卫生培训B.实施双人核对制度（身份、药物、剂量）C.增加病房监控摄像头数量D.定期更换新生儿暖箱滤网10.某医院发生一起患者自杀事件（非精神科病房），以下处理流程错误的是？A.立即通知保卫科封锁现场B.由主管医生单独与家属沟通C.2小时内上报卫生行政部门D.组织心理科对相关医护人员进行疏导二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选、漏选均不得分）1.医疗质量安全不良事件的“四不放过”原则包括：A.事件原因未查清不放过B.责任人员未处理不放过C.整改措施未落实不放过D.有关人员未受教育不放过2.以下属于Ⅱ级（不良后果事件）的情形有：A.患者因输血反应导致急性肾损伤（需透析治疗）B.手术部位错误（及时发现未实施手术）C.新生儿抱错（30分钟内找回，无身心伤害）D.患者坠床导致股骨骨折（需手术治疗）3.不良事件报告的“双途径”包括：A.纸质表格上报至医务科B.电子系统实时填报C.通过科室质量安全小组汇总上报D.直接向医院分管院长口头报告4.预防用药错误的关键措施包括：A.高危药品单独存放并标识B.静脉用药使用智能输液泵C.患者身份核对使用“姓名+住院号”双核对D.护士执行口头医嘱后无需复述确认5.关于患者跌倒风险评估，正确的做法是：A.入院时进行首次评估B.病情变化时重新评估C.仅对65岁以上患者评估D.评估结果为高风险时悬挂警示标识三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.非预期的患者死亡（无医疗过失）不属于不良事件报告范围。（）2.实习护士发生的不良事件，应由带教老师承担报告责任。（）3.Ⅰ级事件需在12小时内形成初步调查报告。（）4.患者自行离院后发生意外，医院无报告义务。（）5.不良事件分析中，“设备故障未及时报修”属于系统原因。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述医疗质量安全不良事件的定义及核心特征。2.列举5类常见的医疗质量安全不良事件类型（需具体说明）。3.说明“根本原因分析（RCA）”的实施步骤。4.针对“老年患者住院期间发生跌倒”事件，提出至少5项预防改进措施。五、案例分析题（23分）案例背景：患者张某，男，78岁，因“脑梗死恢复期”入住某三甲医院康复科，既往有高血压、糖尿病史，长期服用阿司匹林。入院时跌倒风险评估为高风险（Morse评分65分），护士已在床头悬挂“防跌倒”标识，家属签署《防跌倒知情同意书》。2025年3月10日22:30，值班护士巡视病房时发现患者倒在卫生间地面，呼之能应，主诉左侧髋部疼痛。立即通知医生，查体：左下肢外旋畸形，左髋部压痛（+），X线检查提示“左股骨颈骨折”。问题：1.该事件属于哪一级不良事件？依据是什么？（5分）2.分析事件发生的直接原因、间接原因和系统原因（需至少各列出2项）。（9分）3.提出针对该事件的改进措施（需涵盖制度、培训、流程、环境4个方面，至少8项）。（9分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.A5.C6.A7.B8.C9.B10.B二、多项选择题1.ABCD2.AD3.BC4.ABC5.ABD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√四、简答题1.定义：医疗质量安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者安全或医疗质量。核心特征：①非计划性（非疾病自然转归）；②可能造成患者伤害或潜在风险；③需通过报告、分析改进系统。2.常见类型（示例）：①用药事件：错误给药（剂量、途径、患者）、药物不良反应未及时处理；②患者跌倒/坠床事件：因环境、护理措施不到位导致患者受伤；③手术/操作事件：手术部位错误、术中器械遗留、操作并发症未及时识别；④检查/检验事件：标本错误采集、报告延迟导致诊疗延误；⑤医院感染事件：因手卫生、消毒不规范导致患者发生院内感染。3.RCA实施步骤：①事件回顾：收集事件时间线、涉及人员、关键节点等信息；②原因分析：通过“5Why法”追溯直接原因（如未执行防跌倒措施）、间接原因（如护士人力不足）、系统原因（如缺乏跌倒高风险患者动态评估机制）；③确定根本原因：识别导致事件发生的最底层系统漏洞（如制度不完善、培训不到位）；④制定改进措施：针对根本原因设计具体干预方案（如修订评估流程、增加培训频次）；⑤效果追踪：通过PDCA循环验证改进措施的有效性，持续优化。4.预防老年患者跌倒的改进措施：①动态评估：入院、病情变化、使用镇静药物后均需重新评估跌倒风险；②环境改造：卫生间安装扶手、地面防滑处理、夜间病房留地灯；③健康教育：向患者及家属讲解跌倒风险及预防方法（如起床“三步曲”）；④用药管理：避免同时使用多种镇静/降压药物，评估药物副作用；⑤护理措施：高风险患者2小时巡视1次，协助如厕；⑥标识管理：床头、手腕带均标注“防跌倒”警示，提醒全体医护注意；⑦设备支持：提供防滑拖鞋、助行器，确保床栏完好；⑧培训考核：定期对医护人员进行跌倒预防技能培训及考核。五、案例分析题1.事件分级：Ⅱ级（不良后果事件）。依据：患者因跌倒导致左股骨颈骨折（需手术治疗），造成了明显的身体伤害（符合《分级管理规范》中“导致患者暂时或永久功能障碍”的Ⅱ级标准）。2.原因分析：-直接原因：①患者夜间自行如厕未呼叫护士协助；②卫生间地面湿滑（未及时擦干）。-间接原因：①护士22:00-23:00时段巡视间隔过长（高风险患者应每1小时巡视）；②家属虽签署知情同意书，但未完全掌握照护要点（如未提醒患者使用呼叫器）。-系统原因：①科室缺乏高风险患者“个性化防跌倒方案”（未根据患者年龄、疾病特点制定针对性措施）；②医院未对卫生间防滑设施进行定期维护评估（如防滑垫老化未及时更换）。3.改进措施：-制度方面：修订《高风险患者跌倒预防管理制度》，明确“Morse评分≥45分患者需制定个性化防跌倒计划”，并纳入科室质量考核指标。-培训方面：开展“老年患者跌倒预防”专题培训（内容包括环境评估、家属沟通技巧、药物影响等），每季度考核1次，合格率需达100%。-流程方面：①细化巡视流程：高风险患者每1小时巡视1次，夜间增加“睡眠前如厕协助”环节；②建立“跌倒事件24小时根本原因分析会”制度，多学科（护理、后勤、药学）参与讨论。