2025年脑卒中患者病例题(带答案)

2025年脑卒中患者病例题(带答案)患者男性，67岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2025年3月15日10:30急诊入院。一、现病史患者今日7:00晨起时被家属发现左侧肢体活动不利，无法持筷，行走时左下肢拖拽，同时言语含糊，能理解他人说话但无法完整表达。无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失，无饮水呛咳或吞咽困难。家属8:00测血压178/105mmHg，未予特殊处理，9:30拨打120，10:00到达我院急诊。病程中无发热，未进食水，小便未解，大便正常。二、既往史高血压病史10年，最高190/110mmHg，间断服用“氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，未严格控制饮食，空腹血糖波动于7-10mmol/L；否认冠心病、房颤病史；否认药物及食物过敏史。三、个人史吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮白酒，约100ml/周；退休前为货车司机，近5年居家，日常活动少；否认冶游史。四、体格检查T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP182/108mmHg（右上肢）；意识清楚，不完全运动性失语；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视；左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏；左侧肢体肌力：近端2级（三角肌、髂腰肌），远端1级（握力、踝背屈）；右侧肢体肌力5级；左侧肢体痛觉减退，右侧正常；左侧肱二头肌反射、膝腱反射活跃（+++），右侧（++）；左侧巴宾斯基征（+），右侧（-）；颈软无抵抗，克氏征（-）。五、辅助检查1.急诊头颅CT（10:40）：右侧大脑半球未见高密度影，左侧基底节区、放射冠区未见明显低密度灶（早期缺血改变不典型）。2.头颅MRI+DWI（11:30）：右侧额颞顶叶皮层及皮层下区DWI高信号（范围约4.5cm×3.2cm），ADC低信号；FLAIR序列未见明显高信号；MRA示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄（狭窄率约70%），远端分支显影减少。3.CTA（12:00）：右侧大脑中动脉M1段起始部混合斑块（钙化+脂质成分），管腔狭窄75%，远端血流通过侧支代偿（软脑膜侧支评分2级）。4.实验室检查：-血常规：WBC8.2×10⁹/L，N%68%，PLT210×10⁹/L；-凝血功能：PT12.5s（INR1.05），APTT32s，纤维蛋白原3.8g/L；-血糖11.2mmol/L（随机），HbA1c7.8%；-血脂：TC5.9mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，TG2.1mmol/L；-肝肾功能：ALT28U/L，Scr85μmol/L；-心肌酶、BNP正常；同型半胱氨酸18μmol/L（正常<15）。5.心电图：窦性心律，电轴左偏，无ST-T改变；心脏超声：左房稍大（38mm），室间隔略增厚（12mm），左室射血分数65%，未见附壁血栓。六、初步诊断1.急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）；2.大动脉粥样硬化型（TOAST分型）；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.高同型半胱氨酸血症。七、鉴别诊断1.脑出血：多有剧烈头痛、呕吐，血压显著升高，头颅CT可见高密度灶；本例CT未见出血，故排除。2.脑肿瘤卒中：多有慢性头痛、癫痫病史，CT/MRI可见占位效应及瘤周水肿；本例起病急骤，无慢性病史，影像学未见占位，不支持。3.癫痫后Todd麻痹：多有癫痫发作史，肢体无力持续数分钟至数小时，脑电图可见痫样放电；本例无抽搐，无力持续3小时未缓解，不考虑。4.低血糖昏迷：多有出汗、心悸，血糖<2.8mmol/L，补充葡萄糖后迅速缓解；本例随机血糖11.2mmol/L，意识清楚，可排除。5.吉兰-巴雷综合征：多为对称性肢体无力，伴感觉异常及脑脊液蛋白-细胞分离；本例为单侧肢体无力，无感觉平面，不符合。八、诊疗计划（一）急性期治疗（入院24小时内）1.一般治疗：-生命体征监测（每30分钟测BP、P、R）；-床头抬高15-30°（降低颅内压）；-鼻饲饮食（因存在吞咽困难风险，暂予鼻饲流质，每日热量1500kcal）；-维持水电解质平衡（监测血钠、血钾，目标血钠135-145mmol/L）。2.特异性治疗：-静脉溶栓：患者发病3小时（DNT时间40分钟），NIHSS评分12分（意识0，凝视2，面瘫2，上肢肌力4，下肢肌力4，语言2，总分12），无溶栓禁忌（无出血史、未用抗凝药、血小板正常），予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，最大90mg，10%首剂静推，剩余90%1小时静滴）。-血管内治疗评估：MRA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，CTP示核心梗死体积约15ml，缺血半暗带体积约45ml（半暗带/核心>2.6），符合血管内治疗适应症（发病6小时内），拟溶栓后24小时复查DSA，必要时行动脉取栓或球囊扩张+支架置入。3.并发症防治：-脑水肿：予20%甘露醇125mlq8h（监测肾功能及电解质）；-感染：口腔护理bid，定时翻身拍背（每2小时1次），查降钙素原（PCT）及胸片（排除吸入性肺炎）；-深静脉血栓（DVT）：气压治疗bid，低分子肝素4000IUqd皮下注射（监测D-二聚体）。4.基础疾病管理：-血压：溶栓后24小时内维持SBP≤180mmHg，DBP≤105mmHg（目前BP182/108mmHg，暂不降压，密切观察；若SBP>220mmHg，予拉贝洛尔5-20mg静推）；-血糖：目标6-10mmol/L，予胰岛素皮下注射（门冬胰岛素30，早8U、午6U、晚6U，监测空腹及餐后2小时血糖）；-血脂：立即启动阿托伐他汀40mgqn（目标LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%）。（二）恢复期治疗（入院第2-14天）1.康复治疗：-发病24小时后（生命体征平稳）开始早期康复：-运动疗法：良肢位摆放（左侧上肢外展20°，下肢中立位），被动关节活动（肩、肘、髋、膝各关节全范围活动，每日3次）；-作业疗法：左手抓握训练（使用握力球，每次10分钟，每日2次）；-言语训练：单字复述→短句表达（每次15分钟，每日2次）。2.二级预防：-抗血小板：溶栓24小时后启动阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（双抗90天，后改为单药）；-控制危险因素：-高血压：调整氨氯地平至10mgqd+厄贝沙坦150mgqd（目标SBP<140mmHg，DBP<90mmHg）；-糖尿病：加用达格列净10mgqd（改善胰岛素抵抗，降低心血管事件风险）；-高同型半胱氨酸血症：叶酸0.8mgqd+维生素B610mgtid+维生素B120.5mgqd（目标同型半胱氨酸<15μmol/L）；-生活方式干预：戒烟（尼古丁替代疗法+心理咨询），限酒（白酒<50ml/周），低盐低脂糖尿病饮食（每日盐<5g，糖<25g，脂肪<30%总热量），规律运动（出院后1个月开始，每周5次，每次30分钟步行）。九、随访记录-出院时（入院第14天）：左侧肢体肌力近端3级，远端2级；言语可表达短句（如“我要喝水”）；NIHSS评分6分；BP135/85mmHg，空腹血糖6.2mmol/L，LDL-C1.7mmol/L；复查头颅MRI：DWI高信号范围未扩大，可见部分侧支代偿。-出院1个月：左侧肢体肌力近端4级（可独立行走50米），远端3级（可持勺进食）；mRS评分2分（轻度残疾，生活部分自理）；BI指数75分；BP130/80mmHg，HbA1c7.2%；双抗治疗依从性好，无出血并发症。-出院3个月：左侧肢体肌力5级（可上下楼梯），言语清晰；mRS评分1分（无明显残疾，生活完全自理）；复查MRA：右侧大脑中动脉M1段狭窄率改善至50%（侧支进一步开放）；LDL-C1.5mmol/L，同型半胱氨酸12μmol/L；继续阿司匹林单药+阿托伐他汀40mgqn，血压、血糖控制达标。十、答案解析1.诊断依据：-急性起病的左侧肢体无力+言语不清（定位右侧大脑半球）；-头颅MRIDWI高信号（急性缺血灶），MRA示大血管狭窄（病因大动脉粥样硬化）；-合并高血压、糖尿病、吸烟等危险因素（支持动脉粥样硬化机制）。2.溶栓选择：患者发病3小时（在4.5小时时间窗内），NIHSS评分12分（中重度卒中），无禁忌症（CT无出血，凝血正常），符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2023》静脉溶栓适应症，阿替普酶为首选药物。3.血管内治疗依据：MRA提示大血管狭窄（M1段），CTP显示存在可挽救的半暗带（核心小、半暗带大），结合发病6小时内，符合血管内治疗适应症，可进一步改善预后。4.抗血小板策略：急性期双抗（阿司匹林+氯吡格雷）可降低早期复发风险（CHANCE研究证据），90天后改为单药（减少出血风险）。5.二级预防关键：-强化降脂（LDL-C<1.8mmol/L）可稳定斑块、