2025年人民医院医保管理制度(范本)

2025年人民医院医保管理制度(范本)为规范医疗保障基金使用，维护参保人员合法权益，提升医院医保服务质量与管理效能，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》及地方医疗保障行政部门相关规定，结合医院实际运行情况，制定本制度。本制度适用于医院全体临床、医技、药剂、收费、信息等科室及工作人员，覆盖门诊、住院、急诊、互联网医院、特殊病种治疗、异地就医等全场景医保服务，包含参保人员就医管理、医保费用审核、智能监控、培训考核、档案管理及争议处理等全流程环节。一、组织架构与职责分工医院建立“三级联动”医保管理体系，明确决策、执行、监督职责，确保医保政策落实与基金安全。（一）医保管理委员会由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务部、财务部、门诊部、信息中心、药学部、护理部及各临床科室负责人。主要职责：审议医院医保管理年度计划、重大政策落实方案及考核办法；研究解决医保管理中的重大问题（如DRG/DIP支付方式改革应对、超支费用分担机制等）；监督医保基金使用合规性，审批医保风险事件处理方案。委员会每季度召开一次例会，遇政策调整或重大事项可临时召开。（二）医保管理科作为专职执行部门，设科长1名、专职管理员3-5名（根据床位数动态调整），负责日常医保管理工作。具体职责：1.政策执行：跟踪国家、省、市医保政策动态，组织院内培训与解读，确保科室及医务人员准确掌握医保目录、支付标准、结算规则等要求。2.流程管理：制定门诊、住院、特殊病种等场景的医保操作规范，审核参保人员身份核实、医保登记、费用结算等环节的合规性。3.费用管控：开展医保费用初审、复审，对超目录费用、不合理诊疗项目、重复检查等问题进行拦截与整改；对接医保经办机构完成月度结算、年度清算及费用争议处理。4.智能监控：运用医保智能审核系统，设置次均费用、药占比、耗材占比、住院日等核心指标预警阈值，对异常数据实时监控并推送科室整改。5.数据管理：确保医保结算数据与医院HIS系统、电子病历系统数据一致，按要求向医保信息平台上传诊疗、费用、药品使用等数据，配合完成医保基金使用情况统计与分析。（三）科室医保联络员各临床、医技科室指定1名主治医师以上职称人员担任医保联络员，负责本科室医保政策落实与问题反馈。具体职责：1.日常监督：检查本科室医务人员诊疗行为，提醒医保目录外项目使用需履行知情同意程序，纠正过度检查、大处方等违规行为。2.问题上报：收集本科室医保结算中的堵点（如系统报错、政策理解歧义），及时反馈至医保管理科并跟进解决。3.培训协助：参与科室内部医保培训，协助医保管理科开展案例分析与操作指导。二、参保人员就医全流程管理（一）门诊就医管理1.身份核验：参保人员就诊时，医务人员须通过身份证、医保电子凭证或社保卡核实身份，确保“人证卡”一致。未携带有效凭证者，应引导至自助机或人工窗口完成医保登记后再就诊。2.诊疗规范：严格遵循临床诊疗指南与医保支付范围，优先选择甲类药品、医保目录内耗材及诊疗项目。使用乙类药品、限制类耗材或目录外项目前，须向患者充分说明自付比例或全自费情况，签署《医保目录外项目使用知情同意书》（一式两份，患者留存一份，医院存档一份）。3.处方管理：门诊处方量严格执行“急性病3天量、慢性病7天量、特殊病种（如高血压、糖尿病）不超过30天量”规定，中药饮片处方不得超过7天量（特殊情况需科主任审批并注明理由）。禁止拆分处方、重复开药或开具与诊断无关的药品。4.费用结算：收费窗口须核对参保人员医保类型（职工医保、居民医保、异地医保等），确保结算时使用正确的支付方式。打印医保结算单时，需清晰标注医保统筹支付、个人账户支付及个人自付金额，供患者核对。（二）住院就医管理1.入院审核：严格把握住院指征，参照《住院病种目录》及临床路径，禁止将不符合住院标准的患者收入院。收住参保患者时，须在24小时内完成医保登记（急诊入院可延长至48小时），登记信息包括患者姓名、身份证号、医保类型、参保地等，确保与HIS系统及医保信息平台一致。2.住院过程管理：-每日核查患者在院情况，杜绝“挂床住院”；-诊疗过程中，严格按临床路径使用药品、耗材及检查项目，确需使用目录外项目的，须经患者或家属签字同意；-对实施DRG/DIP付费的病例，需在病程记录中详细记录主要诊断、手术/操作名称及关键治疗信息，确保入组准确性。3.中途结算与出院管理：住院超过30天或费用接近该病种DRG/DIP支付标准80%的病例，需启动中途结算评估，经医保管理科审核后可办理中途结算。出院时，严格执行“出院带药不超过14天量”规定（特殊病种可延长至30天），并为患者提供住院费用汇总清单（含医保分类标识）及结算单。（三）特殊病种与门诊慢特病管理1.认定流程：参保人员申请特殊病种（如恶性肿瘤、尿毒症透析）或门诊慢特病（如冠心病、帕金森病）待遇时，需提供二级以上医院诊断证明、相关检查报告（如病理活检、影像学资料）及病历资料。经医院医保管理科初审、专科主任医师复核后，将材料上传至医保信息平台，配合医保经办机构完成认定。2.诊疗管理：特殊病种患者就诊时，须使用专用病历，记录治疗方案、用药情况及疗效评估。门诊慢特病患者每次就诊限开1个病种的药品（多病种患者可合并开药），处方量不超过30天量。3.随访管理：对恶性肿瘤放化疗、糖尿病并发症等特殊病种患者，由主管医师或护士每季度进行一次随访，记录治疗效果及用药依从性，发现异常及时调整方案并上报医保管理科。（四）异地就医管理1.备案服务：为异地参保患者提供“线上+线下”备案指导，线上可通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝“异地就医备案”小程序完成；线下由医保管理科或收费窗口协助填写备案表。备案类型包括异地住院、异地门诊、异地急诊等，备案有效期按参保地规定执行（一般不短于6个月）。2.直接结算：已备案的异地参保患者在院就诊时，须使用医保电子凭证或社保卡结算，收费窗口通过国家异地就医结算系统完成费用拆分，患者仅需支付个人自付部分。3.手工报销：未备案或因系统故障无法直接结算的患者，需留存收费票据、费用清单、诊断证明等材料，由医保管理科协助整理后交参保地医保经办机构报销。医院须在10个工作日内为患者提供完整的报销材料（加盖医院公章）。三、医保费用审核与结算管理（一）内部审核机制建立“三审”制度，确保费用申报合规性：1.科室初审：经治医师在患者出院或门诊结算前，对费用清单进行自查，核对药品、检查项目与诊断的一致性，标注目录外费用并附知情同意书。2.医保管理科复审：专职管理员通过智能审核系统对费用进行二次核查，重点关注超限定支付范围药品（如仅限重症患者使用的生物制剂）、高值耗材使用合理性（如骨科植入物与手术记录的匹配性）及DRG/DIP入组准确性。对疑问费用，需与经治医师沟通并要求提供书面说明。3.分管院长终审：每月抽取10%的结算病例（重点为费用异常、投诉较多的科室）进行终审，确认无违规问题后，方可将费用数据上传至医保信息平台。（二）与医保经办机构结算1.月度结算：每月5日前，将上月医保结算数据（含门诊、住院、特殊病种）上传至医保信息平台，经经办机构审核后，15个工作日内完成资金拨付。2.年度清算：每年1月底前，完成上年度医保费用汇总，配合经办机构开展DRG/DIP清算、超支费用谈判及考核扣款（如因不合理诊疗导致的拒付）。3.争议处理：对经办机构反馈的拒付费用，医保管理科须在7个工作日内核实情况，确属医院责任的，及时整改并承担相应费用；属政策理解歧义的，收集佐证材料（如专家共识、临床路径）向经办机构申诉，必要时申请行政复议或提起行政诉讼。四、智能监控与风险防控（一）信息化系统建设医院配备医保智能审核系统，与HIS系统、电子病历系统、药品管理系统实现数据互联互通，具备以下功能：-药品审核：自动比对医保药品目录，提示超量开药、重复开药及配伍禁忌；-耗材审核：关联手术记录，预警高值耗材“一物多用”或“无指征收用”；-检查检验审核：根据诊断信息，提示重复检查（如7日内重复做CT）或非必要检查（如普通感冒患者做心肌酶谱检测）；-费用预警：设置次均费用、个人自付比例等指标的科室阈值（如职工医保次均住院费用不超过区域均值的110%），对连续2个月超标的科室发送预警通知。（二）风险处置流程1.实时预警：智能审核系统发现违规线索（如无指征使用丙类药品）时，立即锁定该笔费用并推送至经治医师及科室联络员，要求24小时内核实并反馈；2.专项稽查：医保管理科每月抽取100份门诊处方、50份住院病历进行人工复核，重点检查高值项目（如手术、介入治疗）的合理性；每季度联合医务部、药学部开展“不合理诊疗”专项检查，对问题突出的科室下发《整改通知书》；3.责任追究：对因主观故意导致的违规行为（如挂床住院、虚记费用），扣除相关医务人员当月绩效的20%-50%，情节严重的暂停医保处方权3-6个月；对科室累计违规费用超过年度医保总额5%的，扣减科室负责人年度考核分并全院通报。五、培训、考核与档案管理（一）培训机制1.全员培训：每季度组织一次全院医保政策培训，内容包括新出台的医保目录调整、支付方式改革要点及典型违规案例分析，培训覆盖率须达100%。2.岗位培训：新入职医务人员、转岗人员须参加岗前医保培训（不少于4学时），考核合格后方可上岗；医保联络员每年参加市级以上医保管理培训至少1次。3.线上学习：开通医院内网医保学习专栏，上传政策文件、操作指南及视频课程，医务人员每年在线学习时长不少于20学时。（二）考核体系1.科室考核：将医保合规率（95%为达标线）、费用控制达标率（DRG/DIP实际支付与标准支付比例不超过110%）、患者满意度（≥90%）纳入科室综合考核，占比不低于15%。考核结果与科室绩效、评优评先直接挂钩。2.个人考核：对医务人员的考核包括医保政策知晓率（考试得分≥85分）、诊疗行为合规率（智能审核系统违规次数≤2次/月）及患者投诉率（≤0.5%）。考核优秀者给予绩效奖励，不合格者需参加补训并重新考核。（三）医保档案管理1.归档范围：包括参保人员医保登记信息、知情同意书、费用清单、审核记录、培训资料、稽查报告等纸质及电子档案。2.归档要求：纸质档案按年度、科室分类装订，电子档案通过医院档案管理系统加密存储，保存期限不少于10年（涉及争议的延长至20年）。3.调阅管理：内部调阅需填写《医保档案调阅申请表》，经医保管理科科长审批；外部调阅（如医保行政部门检查）须出具正式公函，由分管院长审批后在指定地点查阅，禁