向医院索赔协议书

向医院索赔协议书甲方（索赔方）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（被索赔方）：名称：[医院全称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系电话：[医院联系电话]鉴于甲方在乙方处接受了相关医疗服务，认为乙方在医疗过程中存在过错行为，导致甲方身体受到损害或遭受其他损失，现甲乙双方经友好协商，就甲方因乙方医疗行为引发的索赔事宜，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、医疗服务情况及损害事实1.医疗服务过程甲方于[具体日期]因[具体病情]前往乙方处就诊，乙方为甲方提供了包括但不限于诊断、检查、治疗、护理等一系列医疗服务。2.损害事实经过乙方的医疗行为后，甲方认为自身出现了以下损害情况（详细说明损害的具体表现，如身体功能受损、病情加重、产生额外痛苦等）：[具体损害情况描述]二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利要求乙方对其医疗行为进行合理解释，并提供相关病历资料、检查报告等。在协议约定的范围内，获得乙方对因医疗过错行为造成损害的赔偿。2.义务如实向乙方陈述自身病情及就医过程中的相关情况，不得隐瞒重要信息。积极配合乙方进行必要的检查、鉴定等工作，以便确定损害情况及责任程度。按照本协议约定的方式和时间，向乙方主张权利并履行相关手续。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方提供与医疗行为相关的真实、完整信息，以便准确判断自身医疗行为是否存在过错。在认为甲方主张的索赔要求不合理时，有权提出异议并要求甲方提供相应证据。2.义务对自身为甲方提供的医疗服务过程进行全面梳理，配合甲方查阅病历等相关资料。如经认定存在医疗过错行为，按照本协议约定承担相应的赔偿责任。尊重甲方的合法权益，不得故意拖延或拒绝处理甲方的索赔事宜。三、赔偿事项及金额1.赔偿项目医疗费：甲方因本次医疗行为所产生的实际医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等，共计人民币[X]元。乙方应根据甲方提供的有效票据进行核实确认。误工费：因医疗过错导致甲方无法正常工作而产生经济损失，按照甲方前三个月平均工资计算，误工期限为[误工天数]天，则误工费共计人民币[X]元。甲方需提供所在单位出具的误工证明及工资收入证明。护理费：考虑到甲方身体受损需要专人护理，护理费按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，护理期限为[护理天数]天，共计人民币[X]元。甲方应提供护理人员的身份证明及护理费支付凭证等相关证据。交通费：甲方因就医及处理索赔事宜产生的交通费用，凭有效票据计算，共计人民币[X]元。营养费：根据甲方身体受损情况，参照医疗机构的意见，营养费按照每天[X]元标准计算，营养期限为[营养天数]天，总计人民币[X]元。精神损害抚慰金：由于本次医疗过错行为给甲方精神上造成了一定痛苦，乙方同意支付精神损害抚慰金人民币[X]元。2.赔偿金额总计以上各项赔偿金额总计人民币[X]元。四、赔偿支付方式及时间1.支付方式乙方应通过银行转账的方式将赔偿款支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[甲方账户名称]账号：[甲方银行账号]2.支付时间本协议签订后[X]个工作日内，乙方支付赔偿款总额的[X]%作为首期赔偿款，即人民币[X]元；在双方共同完成相关医疗过错鉴定报告且无异议后[X]个工作日内，乙方支付剩余赔偿款，即人民币[X]元。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定，故意隐瞒重要信息或提供虚假资料，导致乙方对损害情况及责任认定出现偏差，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失，并返还乙方已支付的赔偿款。同时，甲方应按照赔偿款总额的[X]%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的其他损失。若乙方对医疗过错行为拒不承认或故意拖延处理索赔事宜，给甲方造成额外损失的，乙方应承担相应赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。