医疗签约合同范本

医疗签约合同范本甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或其家属）：姓名：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方有接受医疗服务的需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）医疗服务项目1.门诊服务甲方为乙方提供普通门诊挂号、就诊、检查、诊断及治疗建议等服务。乙方有权根据自身病情选择相应科室的医生进行就诊咨询，甲方应安排具备相应专业资质和经验的医生为乙方提供诊疗服务。2.住院服务若乙方需要住院治疗，甲方应按照医疗规范为乙方安排合适的病房，并提供包括但不限于护理、手术、药物治疗、康复指导等全方位的住院医疗服务。住院期间，甲方应密切关注乙方的病情变化，根据实际情况及时调整治疗方案。3.特殊检查及治疗根据乙方病情需要，甲方可为乙方提供如影像学检查（X光、CT、MRI等）、实验室检查（血液、尿液、生化指标检测等）、特殊治疗手段（如手术、放疗、化疗等）。对于特殊检查及治疗项目，甲方应提前向乙方或其家属说明检查及治疗的必要性、风险及费用等情况，并在取得乙方或其家属书面同意后实施。（二）医疗服务标准1.甲方应按照国家卫生健康委员会制定的相关医疗质量管理规范和诊疗指南为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的安全性、有效性和合理性。2.在医疗服务过程中，甲方应严格遵守医疗操作规程，保证医疗设备的正常运行和医疗药品的质量安全。对于医疗设备和药品，甲方应建立完善的采购、验收、储存、使用管理制度，确保其符合国家相关标准和规定。3.甲方应配备足够数量的专业医护人员，医护人员应具备相应的执业资格证书，并定期接受专业培训和考核，以不断提高医疗服务水平。二、双方权利与义务（一）甲方权利1.根据乙方的病情和身体状况，合理安排医疗服务流程和治疗方案，包括但不限于检查项目、治疗手段、用药种类及剂量等。2.要求乙方如实提供与病情相关的个人信息、病史、过敏史等资料，以便准确诊断和治疗。3.按照国家物价部门规定的收费标准向乙方收取医疗费用。如遇国家政策调整收费标准，甲方有权按照新的标准执行，并及时通知乙方。（二）甲方义务1.为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，尊重乙方的知情权、选择权和隐私权。在进行重大医疗决策前，应充分向乙方或其家属说明病情、治疗方案、风险及预后等情况，并取得乙方或其家属的书面同意。2.按照约定的服务内容和标准，及时、准确地为乙方进行诊断、治疗和护理。如因甲方原因导致医疗事故或医疗差错，给乙方造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。3.妥善保管乙方的病历资料及其他相关医疗信息，确保信息的完整性和保密性。未经乙方书面同意，不得向第三方泄露乙方的医疗信息，但法律法规另有规定的除外。4.积极协助乙方办理医保报销等相关手续，提供必要的证明材料和信息。（三）乙方权利1.有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息，对医疗服务过程提出意见和建议。2.根据自身意愿选择合适的医疗服务项目和医生，但应尊重医生根据专业判断提出的合理建议。3.在医疗服务过程中，如认为甲方的医疗行为存在问题或对医疗服务不满意，有权向甲方提出质疑和投诉，并要求甲方给予合理的解释和处理。（四）乙方义务1.如实向甲方提供与病情相关的个人信息、病史、过敏史等资料，配合甲方进行诊断和治疗。如因乙方隐瞒重要信息导致误诊或延误治疗，乙方应承担相应责任。2.按照甲方的安排按时就诊、检查、治疗，遵守医院的规章制度和医护人员的指导。如乙方不配合治疗或擅自离院，由此产生的后果由乙方自行承担。3.按照约定及时支付医疗费用。如乙方逾期未支付，甲方有权采取相应的催款措施，并按照合同约定追究乙方的违约责任。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.门诊费用：包括挂号费、诊查费、检查费、治疗费、药费等，具体费用按照实际发生金额计算。2.住院费用：包括床位费、护理费、手术费、检查费、治疗费、药费、膳食费等，具体费用按照实际发生金额计算。对于特殊检查及治疗项目，费用按照国家物价部门规定的标准另行收取。3.其他费用：如输血费、输氧费、医疗用品费等，按照实际发生金额计算。（二）支付方式1.现金支付：乙方可在就诊时或结算时直接以现金形式支付医疗费用。2.银行卡支付：乙方可使用银行卡（包括借记卡、信用卡）进行支付。甲方应提供便捷的银行卡支付渠道，并确保支付信息的安全。3.医保支付：乙方如参加医疗保险，应在就诊时出示医保卡。甲方应按照医保政策规定，为乙方办理医保报销手续，乙方应承担医保报销后剩余的费用。4.其他支付方式：双方可协商约定其他合法的支付方式，如第三方支付平台支付等。（三）费用结算1.门诊费用：乙方在每次就诊结束后，应在甲方指定的收费窗口或结算处进行费用结算。甲方应向乙方提供详细的费用清单，注明各项费用的名称、金额及计算依据。2.住院费用：乙方在出院时，应与甲方进行住院费用结算。甲方应提供住院费用总清单，包括住院期间的各项费用明细。乙方应核对费用清单无误后，按照约定的支付方式结清住院费用。3.费用结算周期：甲方应按照国家相关规定和医院实际情况确定费用结算周期。一般情况下，门诊费用结算周期为就诊当日或按照医院规定的时间；住院费用结算周期为出院当日。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照约定的服务内容和标准为乙方提供医疗服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失和间接损失。2.如甲方泄露乙方的医疗信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应立即采取措施消除影响，并向乙方支付一定数额的违约金。违约金的具体数额由双方协商确定，但不得低于因信息泄露给乙方造成的实际损失。同时，甲方还应承担乙方因此而遭受的其他损失。3.若甲方违反医疗操作规程，导致医疗事故或医疗差错，甲方应按照国家相关法律法规的规定承担赔偿责任。赔偿责任的承担方式包括但不限于支付赔偿金、继续治疗费用、承担乙方因医疗事故或差错而产生的其他合理费用等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的一定比例向甲方支付逾期违约金。逾期违约金的比例由双方协商确定，但不得超过国家法律法规规定的上限。同时，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，直至乙方结清欠费及违约金。2.如乙方隐瞒重要信息或不配合治疗，导致甲方无法准确诊断和治疗，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为乙方增加的检查费用、治疗费用、因延误治疗导致的病情加重所产生的额外医疗费用等。3.若乙方擅自离院或违反医院规章制度，由此产生的一切后果由乙方自行承担。甲方有权要求乙方支付已发生的医疗费用，并按照合同约定追究乙方的违约责任。五、争议解决（一）协商解决双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在平等、自愿、公平的基础上进行，双方应充分沟通各自的意见和诉求，寻求达成一致的解决方案。（二）仲裁或诉讼若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的仲裁机构申请仲裁或向人民法院提起诉讼。1.仲裁：双方应在合同中明确约定仲裁机构的名称和仲裁规则。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。2.诉讼：如选择诉讼解决争议，双方应按照《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定，向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼过程中，双方应遵守法律法规和法院的各项规定，积极配合诉讼程序的进行。六、其他条款（一）合同变更与解除1.本合同的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。2.在履行本合同过程中，如出现下列情形之一，一方有权解除本合同：因不可抗力致使本合同无法继续履行的；一方严重违反本合同约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；本合同约定的解除条件成就的。合同解除后，双方应按照法律法规的规定和合同约定进行结算和清理。（二）保密条款双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。本条款的保密期限为本合同履行期间及合同终止或解除后[X]年。（三）通知与送达双方在本合同中填写的地址和联系方式为各自的有效送达地址。任何一方按照本合同约定向对方发出的通知、文件、资料等，均以书面形式通过邮寄、快递、电子邮件等方式送达至对方的有效送达地址。如一方变更送达地址，