正畸免责协议书

正畸免责协议书甲方：[正畸机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[机构地址]联系电话：[联系电话]法定代表人：[负责人姓名]乙方：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方有正畸需求，甲方具备提供正畸服务的专业资质和能力，双方经友好协商，就甲方为乙方提供正畸服务事宜，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）正畸服务内容甲方将为乙方提供全面的正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定个性化正畸治疗方案、提供正畸矫治器及相关材料、进行定期复诊及调整等，以帮助乙方实现牙齿排列整齐、咬合关系改善等正畸目标。（二）正畸矫治器及材料1.矫治器类型：根据乙方的具体口腔情况和正畸治疗方案，甲方将为乙方提供[具体矫治器类型，如金属托槽矫治器、陶瓷托槽矫治器、隐形矫治器等]。2.矫治器品牌及质量：所提供的矫治器均为符合国家相关质量标准的正规产品，品牌为[具体品牌]。甲方承诺对所使用的矫治器及材料的质量负责，确保其安全性和有效性。3.材料使用：正畸治疗过程中所涉及的其他辅助材料，如粘结剂、橡皮筋等，均为符合正畸治疗要求的合格产品，甲方将严格按照规范使用，确保乙方的治疗效果和安全。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的口腔检查情况、治疗进展等，合理调整正畸治疗方案，但应提前告知乙方调整的原因、内容及可能产生的影响。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议约定的情况下，有权暂停或终止正畸治疗服务，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照国家相关法律法规及行业规范，为乙方提供专业、规范、安全的正畸治疗服务。安排具备相应资质和经验的专业正畸医生为乙方进行治疗，并确保治疗过程的质量控制。向乙方详细说明正畸治疗的过程、风险、注意事项等，确保乙方充分了解相关信息，并在乙方签署知情同意书后开展治疗。为乙方提供的正畸矫治器及材料应符合国家质量标准，并承担因产品质量问题导致的相应责任。按照约定的时间和方式为乙方安排复诊，及时了解乙方的治疗情况，对治疗过程中出现的问题及时进行处理和调整。对乙方的个人信息和治疗资料严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的具体方案、进展情况、风险及注意事项等信息。在对正畸治疗方案、矫治器及材料等有疑问时，有权要求甲方进行详细解释和说明。有权监督甲方的治疗服务质量，如发现问题可及时向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的口腔健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便甲方制定准确的治疗方案。按照约定的时间和方式支付正畸治疗费用。严格按照甲方的正畸治疗方案和医嘱佩戴矫治器、按时复诊，积极配合治疗，不得擅自中断或更改治疗方案。在正畸治疗期间，注意保持口腔清洁卫生，遵循甲方告知的口腔护理方法和注意事项，避免因自身原因影响治疗效果。如因自身原因需要变更治疗时间或地点，应提前通知甲方，并协商解决相关事宜。三、费用及支付方式（一）正畸治疗费用乙方应向甲方支付正畸治疗费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该费用包含正畸治疗过程中所需的检查费、治疗费、矫治器及材料费用、复诊费等一切相关费用，但不包括因乙方个人原因导致的额外治疗费用或因乙方违反本协议约定而产生的费用。（二）支付方式乙方应按照以下方式支付费用：1.首付：在本协议签订之日起[X]个工作日内，乙方支付正畸治疗费用的[X]%，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.分期支付：剩余费用乙方应按照甲方制定的分期支付计划进行支付。具体分期支付时间及金额如下：[第一期支付时间及金额][第二期支付时间及金额]……[最后一期支付时间及金额]乙方应通过银行转账、微信支付、支付宝支付等甲方认可的方式进行支付。甲方在收到乙方支付的费用后，应向乙方出具相应的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供正畸治疗服务，或提供的服务不符合国家相关法律法规及行业规范，甲方应承担相应的违约责任，退还乙方已支付的全部费用，并按照已支付费用的[X]%向乙方支付违约金。如因甲方原因给乙方造成人身损害或其他损失的，甲方应依法承担赔偿责任。2.若甲方未按照约定的时间和方式为乙方安排复诊，导致乙方治疗延误的，甲方应采取积极措施尽快解决，并根据延误的时间和对乙方治疗效果的影响程度，给予乙方相应的补偿，补偿金额由双方协商确定，但最低不低于人民币[X]元。3.若甲方泄露乙方的个人信息和治疗资料，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定支付正畸治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止正畸治疗服务，并要求乙方支付已发生的治疗费用及相应的违约金。乙方应在甲方要求的期限内补足费用，否则甲方有权采取法律手段追讨欠款，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失。2.若乙方擅自中断或更改正畸治疗方案，导致治疗效果受到影响或产生额外费用的，乙方应自行承担相应责任，并按照甲方要求补足费用。如因乙方原因给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方的全部损失。3.若乙方未按照甲方的医嘱佩戴矫治器、按时复诊或未遵循口腔护理方法和注意事项，导致治疗效果不佳或出现其他问题的，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担因此产生的任何责任。如乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应赔偿甲方的全部损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方正畸治疗结束并完成全部支付义务之日止。2.本协议一式