医疗互助合同范本

医疗互助合同范本甲方（互助方）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：乙方（受益方）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于甲方希望通过参与医疗互助活动，为乙方在面临医疗费用支出时提供一定的经济支持；乙方因可能面临的医疗需求，需要甲方的互助帮助。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下医疗互助合同：一、合同标的物或服务具体描述1.互助范围本医疗互助涵盖乙方因疾病或意外事故在正规医疗机构接受治疗所产生的符合当地基本医疗保险报销范围内的费用。包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。对于一些特殊的、必要的医疗费用，虽不在基本医疗保险报销范围内，但经甲方审核同意后，也可纳入互助范围。审核标准将在合同附件中详细说明。2.互助方式甲方通过组织会员缴纳互助金的方式，建立医疗互助基金。当乙方发生符合互助范围的医疗费用时，从互助基金中按照一定比例给予乙方互助金支持。互助金的支付方式为在乙方提交完整的医疗费用报销凭证及相关申请材料后，甲方在[X]个工作日内进行审核，审核通过后，将互助金支付至乙方指定的银行账户。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与医疗互助相关的信息和资料，包括但不限于医疗诊断证明、费用明细清单、报销凭证等。对乙方提交的互助申请及相关材料进行审核，如发现乙方提供虚假信息或不符合互助条件的情况，有权拒绝支付互助金，并追究乙方的违约责任。根据实际情况调整互助金的缴纳标准、互助比例及互助范围，但需提前[X]日通知乙方。2.义务按照合同约定，及时、足额地收取会员缴纳的互助金，并妥善管理互助基金，确保基金的安全和合理使用。建立健全互助申请审核流程，对乙方的互助申请进行公正、公平、合理的审核，在规定时间内完成审核并给予乙方明确的答复。在乙方符合互助条件时，按照合同约定的比例和方式及时支付互助金，不得无故拖延或拒绝支付。为乙方提供互助相关的咨询服务，解答乙方在互助过程中遇到的问题。对乙方提出的合理建议和意见进行认真研究和考虑，并及时反馈处理结果。（二）乙方权利义务1.权利在符合互助条件时，有权按照合同约定获得甲方支付的互助金。有权了解互助基金的管理情况、互助申请审核流程及互助金支付情况等相关信息。对甲方在互助过程中的不合理行为或违反合同约定的行为，有权提出异议并要求甲方改正。2.义务如实向甲方提供个人基本信息及与医疗互助相关的真实、准确、完整的信息和资料。如因乙方故意隐瞒或提供虚假信息导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。按照合同约定及时、足额地缴纳互助金。如乙方逾期未缴纳互助金，甲方有权暂停其享受互助待遇，直至乙方补缴互助金及相应的滞纳金（滞纳金按照未缴纳金额的每日[X%]计算）。在发生符合互助范围的医疗费用后，按照甲方要求的时间和方式提交互助申请及相关材料，并积极配合甲方进行审核工作。如因乙方自身原因导致申请延误或材料不全，影响互助金支付的，责任由乙方自行承担。接受甲方对互助金使用情况的监督检查，不得将互助金用于合同约定以外的用途。三、互助金的缴纳、使用与管理（一）互助金的缴纳1.缴纳标准乙方应按照每年[X]元的标准向甲方缴纳互助金。缴纳时间为每年的[具体日期]，乙方可选择一次性缴纳或分[X]期缴纳。如选择分期缴纳，每期缴纳金额为[X]元，缴纳时间分别为[具体分期日期]。2.缴纳方式乙方可通过银行转账、网上支付等方式将互助金缴纳至甲方指定的银行账户。银行账户信息如下：开户银行：银行账号：开户名称：（二）互助金的使用1.使用原则互助金仅用于支付乙方符合本合同约定的医疗互助范围内的费用，不得挪作他用。2.使用流程乙方在发生医疗费用后，应在[规定时间]内整理好相关报销凭证及申请材料，向甲方提出互助申请。申请材料应包括但不限于医疗诊断证明、费用明细清单（加盖医院公章）、报销凭证原件、身份证复印件等。甲方收到乙方的互助申请后，在[X]个工作日内进行审核。审核内容包括乙方是否符合互助条件、提交的材料是否真实完整等。如审核通过，甲方将按照合同约定的互助比例计算互助金金额，并在审核通过后的[X]个工作日内将互助金支付至乙方指定的银行账户。如审核不通过，甲方应在审核结果通知中明确说明原因，并将申请材料退还乙方。乙方如有异议，可在收到通知后的[X]个工作日内提供补充材料或进行申诉，甲方将进行再次审核。（三）互助金的管理1.基金设立甲方应设立专门的医疗互助基金账户，对互助金进行独立核算、专款专用。基金账户应按照国家相关法律法规及财务制度进行管理，确保基金的安全和规范运作。2.基金监管甲方应定期向乙方公布互助基金的收支情况，接受乙方的监督。同时，甲方应接受相关部门的监督检查，如发现基金管理存在违规行为，应及时整改并承担相应的法律责任。3.基金补充当互助基金出现不足以支付乙方互助金需求的情况时，甲方有权根据实际情况调整互助金缴纳标准或组织会员进行额外的基金补充。具体补充方式和标准将提前通知乙方。四、违约责任1.若甲方未按照合同约定及时支付互助金给乙方，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除合同，并要求甲方支付已产生的互助金及相应的违约金。2.若乙方未按照合同约定如实提供信息、缴纳互助金或配合甲方审核工作，导致甲方遭受损失的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于互助金损失、审核费用、违约金等。3.若乙方将互助金用于合同约定以外的用途，甲方有权追回已支付的互助金，并要求乙方支付相当于互助金金额[X%]的违约金。如乙方行为构成犯罪的，甲方将依法追究其刑事责任。4.任何一方违反本合同约定的保密义务，向第三方泄露对方的商业秘密或个人隐私信息的，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成重大损失或不良影响的，违约方应承担更严厉的法律责任。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。合同期满后，双方如无异议，则自动