过期妊娠诊疗指南

过期妊娠诊疗指南过期妊娠指妊娠达到或超过42周（≥294天）尚未分娩的状态，其发生率约为3%-15%，与初产妇、既往过期妊娠史、家族史、胎儿畸形（如无脑儿）及胎盘硫酸酯酶缺乏症等高危因素相关。准确识别及规范处理对降低母儿并发症至关重要。一、病理生理机制过期妊娠的发生与多因素相关：1.激素调节异常：前列腺素（PG）及缩宫素（OXT）是启动分娩的关键激素。过期妊娠孕妇子宫对PG和OXT的敏感性降低，可能与子宫肌层缩宫素受体（OXTR）表达减少、前列腺素合成酶（如COX-2）活性下降有关。2.胎儿肾上腺皮质功能不足：胎儿肾上腺分泌的脱氢表雄酮（DHEA-S）是胎盘合成雌激素的前体。无脑儿因缺乏促肾上腺皮质激素（ACTH），导致DHEA-S生成减少，胎盘雌激素（E3）合成不足，无法启动分娩。3.胎盘功能异常：过期妊娠胎盘可出现合体滋养细胞减少、绒毛间隙狭窄、血管合体膜（VSM）增厚等病理改变，导致物质交换效率下降，胎儿氧供及营养储备减少。4.遗传因素：母系或父系家族中有过期妊娠史者，发生风险增加，可能与基因多态性（如OXTR基因、PG受体基因）相关。二、诊断标准过期妊娠的诊断需以准确孕周核对为前提，具体方法如下：-明确末次月经（LMP）：月经周期规律（28-30天）的孕妇，以LMP第1天计算，妊娠≥42周（≥294天）可诊断。-早期超声校正：若LMP不明确、周期不规律（＞35天）或与早孕症状（如早孕反应、首次胎动）不符，需结合孕7周内超声测量头臀长（CRL）核对孕周（误差≤5天）；孕11-13+6周超声测量头臀长或双顶径（BPD）可校正（误差≤7天）。-辅助生殖技术（ART）：通过IVF或IUI受孕者，以胚胎移植日（第3天胚胎移植日+17天，囊胚移植日+19天）计算孕周。注意：若孕周核对后＜42周，但≥41周（287天），需按“延期妊娠”管理，其处理原则与过期妊娠相似。三、产前评估（一）胎儿状况评估1.胎动计数：孕妇自数胎动，正常为≥10次/2小时。胎动＜10次/2小时或减少50%提示胎儿缺氧可能，需立即就诊。2.无应激试验（NST）：连续监测20分钟胎心，正常为基线110-160次/分，变异≥5次/分，20分钟内有≥2次加速（≥15次/分，持续≥15秒）。NST无反应型（20分钟无加速或加速不达标）需延长至40分钟，仍无反应需进一步行宫缩应激试验（CST）或生物物理评分（BPP）。3.超声生物物理评分（BPP）：综合NST（2分）、胎儿呼吸运动（FBM，2分）、胎儿活动（FM，2分）、胎儿肌张力（FT，2分）、羊水量（AFV，2分），总分10分。≤6分提示胎儿缺氧风险，需终止妊娠；8分需结合临床判断。4.羊水量监测：超声测量羊水指数（AFI），正常8-24cm；AFI≤5cm或最大羊水池深度（MVP）≤2cm为羊水过少，提示胎盘功能减退，需密切监护。（二）胎盘功能评估1.血清学指标：血清人胎盘生乳素（HPL）＜4μg/L提示胎盘功能不全；尿雌三醇（E3）＜10mg/24h或较前下降50%以上，提示胎儿-胎盘单位功能减退。2.脐动脉血流多普勒：收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）≥3或出现舒张期血流缺失（AEDF）、反向（REDV），提示胎儿缺氧风险升高。（三）宫颈成熟度评估采用Bishop评分法（0-13分），评分≥6分提示宫颈成熟，引产成功率高；＜6分需先促宫颈成熟。评分项目包括宫颈扩张度（0-3分）、宫颈长度（0-3分）、宫颈质地（0-2分）、宫颈位置（0-2分）、胎先露位置（0-3分）。四、处理原则（一）产前处理引产时机：-核对孕周准确的过期妊娠（≥42周），需立即引产；-延期妊娠（≥41周）建议积极引产，以降低围产儿死亡率、胎儿窘迫及羊水过少风险。-对41周前是否引产存在争议，目前多中心研究支持41周为安全引产切点，可减少不良结局。引产方法：1.促宫颈成熟：适用于Bishop评分＜6分者。-前列腺素类药物：地诺前列酮（可控释地诺前列酮栓，10mg）为首选，置于阴道后穹窿，12小时内释放完毕，适用于无前列腺素禁忌（如青光眼、哮喘）、无阴道分娩禁忌者。米索前列醇（25μg）阴道放置，每4-6小时重复，24小时总量≤100μg，需密切监测宫缩（避免过强宫缩）及胎心。-机械性方法：宫颈球囊（如Foley导管，8-10号，注入80-100ml生理盐水）通过机械扩张宫颈，适用于前列腺素禁忌或拒绝药物者，放置后需监测胎心及宫缩。2.缩宫素引产：适用于宫颈成熟（Bishop≥6分）或促宫颈成熟后。初始剂量2.5U加入5%葡萄糖500ml（0.5%浓度），从2.5mU/min（8滴/分）开始，每15-30分钟增加2.5mU/min，至有效宫缩（10分钟内3次，每次持续40-60秒），最大剂量≤20mU/min。需连续胎心监护，若出现宫缩过频（＞5次/10分钟）或胎心异常，需减量或停用。引产禁忌：头盆不称、胎位异常（横位、臀位未排除阴道分娩可能者需个体化评估）、前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）、瘢痕子宫（前次剖宫产为古典式切口或有子宫破裂史者）、严重胎儿窘迫。（二）产时处理1.产程监测：全程连续胎心监护，每2小时评估宫口扩张及胎先露下降（产程图）。破膜后观察羊水性状，若为Ⅲ度粪染（粘稠深绿色），需做好新生儿复苏准备（包括新生儿科医师在场）。2.分娩方式选择：无阴道分娩禁忌者可试产，若出现以下情况需剖宫产：-胎儿窘迫（胎心持续＜110次/分或＞160次/分，伴晚期减速、变异减速）；-产程停滞（活跃期宫口扩张＜0.5cm/h或第二产程初产妇＞3小时、经产妇＞2小时，无进展）；-羊水过少（AFI≤5cm）合并产程异常；-巨大儿（估计胎儿体重≥4500g）合并头盆不称。3.新生儿处理：过期儿常伴“过熟综合征”（皮肤干燥脱皮、指（趾）甲过长、皮下脂肪减少、胎脂少），需立即评估：-清理呼吸道：若羊水粪染且新生儿无活力（肌张力差、呼吸弱、心率＜100次/分），需在喉镜下气管插管吸引；-保暖：置于辐射保暖台，维持体温36.5-37.5℃；-监测血糖：出生后1、2、4、6小时测血糖，＜2.2mmol/L需静脉输注葡萄糖；-评估有无新生儿窒息、胎粪吸入综合征（MAS），必要时转新生儿重症监护室（NICU）。五、并发症预防与管理1.胎儿窘迫：因胎盘功能减退、脐带受压或羊水过少导致。预防措施包括定期产前评估（NST、BPP）、及时引产；处理需立即左侧卧位、吸氧，若不缓解则尽快终止妊娠。2.羊水过少：发生率约20%-30%，增加胎儿窘迫及剖宫产率。需加强胎心监护，引产过程中可予羊膜腔灌注（生理盐水37℃，10ml/min，总量≤500ml）改善羊水过少，但需严格掌握指征（排除胎儿畸形）。3.巨大儿：过期妊娠胎儿继续生长，体重≥4000g发生率增加，需结合宫高腹围（宫高+腹围≥140cm）及超声估重（EFW≥第90百分位）评估。巨大儿阴道分娩需警惕肩难产（预行会阴侧切，采用McRoberts法、耻骨上加压等处理）。4.新生儿吸入性肺炎：胎粪污染羊水时，新生儿吸入胎粪可致肺炎。预防关键在于产时清理呼吸道，出生后评估活力，避免盲目气管插管；确诊后予抗生素（如头孢曲松）及呼吸支持（无创通气或机械通气）。六、特殊人群处理1.合并妊娠期糖尿病（GDM）：GDM患者胎盘血管病变风险高，过期妊娠时胎儿窘迫风险显著增加。建议孕38周起加强评估（NST、BPP），若胎盘功能正常可至39周引产；若血糖控制不佳或出现羊水过多，提前至38周终止妊娠。2.合并妊娠期高血压疾病（HDP）：HDP患者胎盘缺血缺氧加重，过期妊娠可能加速病情进展（如子痫前期加重、胎盘早剥）。需综合评估母胎情况：若血压控制稳定（＜160/110mmHg）、尿蛋白＜2g/24h、胎儿状况良好，可至39周引产；若病情不稳定（如血压持续升高、肝酶升高、血小板减少），即使未达41周也应终止妊娠。3.瘢痕子宫：前次剖宫产为子宫下段横切口且无其他子宫手术史者，可谨慎试产（TOLAC）。需满足：宫颈成熟（Bishop≥6分）、胎儿体重≤4000g、无新的剖宫产指征（如头盆不称）。产程中需1:1监护，每15分钟评估宫缩及腹痛（警惕子宫破裂），若出现剧烈腹痛、胎心异常或阴道流血，立即剖宫产。七、随访建议产后需对母儿进行长期随访：-产妇：观察子宫复旧（产后10天子宫降至盆腔）、恶露性状（血性恶露持续3-4天，浆液性恶露10天，白色恶露3周），